Lumbal sacral plexus. lumbosakral plexit

sakral plexus, plexus sacralis , bildas av de främre grenarna av V ländryggen (Lv), de övre fyra sakrala (Si-Siv) och en del av den främre grenen av IV ländryggen (Lfv) spinal nerver. Den främre grenen av den V lumbala spinalnerven, liksom den del av den främre grenen av den IV lumbala nerven som förenar den, bildas lumbosakral bål,truncus lumbosakralis. Den går ner i bäckenhålan och på den främre ytan piriformis muskel förbinder med de främre grenarna av I, II, III och IV sakrala spinalnerverna. I allmänhet liknar sakrala plexus en triangel i form, vars bas är belägen vid bäckenets sakrala öppningar, och spetsen är vid den nedre kanten av den stora ischiasformen, genom vilken de största grenarna av denna plexus lämnar bäckenhålan . Sacral plexus ligger mellan två bindvävsplattor. Bakom plexus ligger piriformis fascia, och framför är den superior bäcken fascia.

Sakralplexus grenar är uppdelade i korta och långa. Korta grenar slutar i bäckengördeln, långa grenar går till musklerna, lederna, huden på den fria delen av lemmen (bild 190).

Korta grenar av sacral plexus. De korta grenarna av sacral plexus inkluderar de interna obturator- och piriforma nerverna, quadratus femoris-nerven, de övre och nedre sätesnerverna och pudendalnerven.

De tre första nerverna:

1. N. (musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus(Liv-Si);

2.N. piriformis(Si-Sn);

3. N. muskler squareti femoris (Li-Siv), skickas till musklerna med samma namn genom piriformisöppningen.

4 Överlägsen sätesnerv, P.gluteus överlägsen (Liv-Lv, Si), lämnar bäckenhålan genom den suprapiriforma öppningen tillsammans med den övre sätesartären och bredvid venen med samma namn in i sätesregionen, där den passerar mellan de små och mellersta sätesmusklerna (Fig. 191) ). Innerverar de mellersta och små sätesmusklerna, samt muskeln som belastar lårets breda fascia.

5 Nedre sätesnerven, P.gluteus sämre (Lv, Si-Sn), är den längsta nerven bland de korta grenarna av sacral plexus. Från bäckenhålan går denna nerv ut genom den subpiriforma öppningen tillsammans med artären med samma namn och bredvid venen, ischiasnerven, den bakre hudnerven på låret och nerven pudendal. Grenar av den nedre sätesnerven leder till gluteus maximus-muskeln.

6. Sexuell nerv, P.pudendus (Si-Siv), lämnar bäckenhålan genom den piriforma öppningen, går runt ischiasryggen bakom och går in i ischiorectal fossa genom de små ischiashålen. I ischiorectal fossa ligger denna nerv på sin sidovägg, går framåt i tjockleken av fascian som täcker obturator internus-muskeln och delar sig i terminala grenar.

I ischias-rektal fossa lämnar pudendalnerven: nedre rektalnerver, s.röda underlägsna, på väg till den yttre slutmuskeln i anus och till huden i anus; perineala nerver,nn. perineales, som innerverar mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), perineal hud, såväl som huden på baksidan av pungen hos män - bakre scrotalnervernn. scrottles posteriores, eller stora blygdläppar - bakre labial nervernn. blygdläppar posteriores, bland kvinnor. terminal gren av pudendalnerven dorsal nerv i penis (klitoris), n.dorsalis penis (klitoris) , tillsammans med den dorsala artären i penis (klitoris) passerar genom den urogenitala diafragman och följer till penis (klitoris). Denna nerv ger grenar till de kavernösa kropparna, ollonet penis (klitoris), huden på penis hos män, blygdläpparna och små blygdläpparna hos kvinnor, samt grenar till den djupa tvärgående perinealmuskeln och urethral sfinkter.

Långa grenar av sacral plexus. De långa grenarna av sacral plexus inkluderar den bakre femorala kutannerven och ischiasnerven.

1 Bakre femorala kutan nerv P.kutan femoris bakdel (Si-Sin), är en känslig gren av sacral plexus. Efter att ha lämnat bäckenhålan genom den subpiriforma öppningen, går nerven ner och går ut från underkanten av gluteus maximus-muskeln ungefär halvvägs mellan större trochanter och ischial tuberositet. På låret ligger nerven under den breda fascian, i skåran mellan semitendinosus och biceps femoris. Dess grenar tränger igenom fascian och förgrenar sig i huden på lårets posteromediala yta upp till popliteal fossa.

Vid den nedre kanten av gluteus maximus muskeln avgår låren från den bakre hudnerven nedre nerverna i skinkorna, n. [gg.]clunium underlägsna, som böjer sig runt kanten på denna muskel och innerverar huden i sätesregionen. perineala grenar,rr. perineales, är riktade mot perineums hud.

2 ischiasnerven, P.ischiadicus (Liv - Lv), (Si-Sin), är den största nerven i människokroppen. I dess bildning deltar de främre grenarna av sakral och två nedre ländnerver, som liksom fortsätter in i ischiasnerven. Ischiasnerven kommer in i glutealregionen från bäckenhålan genom den subpiriforma öppningen. Sedan går den ner, först under gluteus maximus, sedan mellan adductor maximus och biceps femoris långa huvud. I den nedre delen av låret delar sig ischiasnerven i två grenar: den större grenen ligger medialt - tibianerv, sid.tibialis, och en tunnare sidogren - gemensam peronealnerv, n.peroneus [ fibu- Idris] kommunis (Fig. 192). Ofta sker uppdelningen av ischiasnerven i två terminala grenar i den övre tredjedelen av låret eller till och med direkt vid sacral plexus, och ibland i popliteal fossa.

I bäckenregionen och på låret avgår muskelgrenar från ischiasnerven till obturator internus och gemelli muskler, till quadratus femoris, semitendinosus och semimembranosus musklerna, det långa huvudet på biceps femoris och den bakre delen av adduktorn. magnus.

Lumbalplexus (pl. lumbalis) bildas av de främre grenarna av de tre övre ländryggen, samt delar av fibrerna i ryggmärgsnerverna TVII och LIV. Den är belägen framför de tvärgående processerna i ländkotorna, på den främre ytan av den kvadratiska muskeln i nedre delen av ryggen och i tjockleken av psoas major-muskeln. Följande nerver avgår successivt från detta plexus: ilio-hypogastrisk, ilio-inguinal, femoral-genital, lateral kutan nerv i låret, obturator och femoral. Med hjälp av två eller tre anslutande grenar anastomoser lumbalplexus med den bakre delen av den sympatiska stammen. Motorfibrer, som är en del av lumbalplexus, innerverar musklerna i bukväggen och bäckengördeln. Dessa muskler böjer och lutar ryggraden, böjer och sträcker ut den nedre extremiteten vid höftleden, abducerar, adderar och roterar den nedre extremiteten och förlänger den vid knäleden. Känsliga fibrer i denna plexus innerverar huden på nedre delen av buken, främre, mediala och yttre låret, pungen och övre yttre skinkorna.

På grund av sin stora omfattning påverkas ländryggen relativt sällan helt. Detta observeras ibland när muskelskador med ett vasst föremål, benfragment (vid frakturer i ryggraden och bäckenbenen) eller med kompression av ett hematom, tumörer i omgivande vävnader, en gravid livmoder, med inflammatoriska processer i det retroperitoneala utrymmet (myosit i ländmusklerna, flegmon , abscess) och med infiltrat på grund av inflammatoriska processer i äggstockarna, maskliknande process, etc. Vanligare är en unilateral lesion av plexus, eller en del av den.

Symtom på lumbal plexit kännetecknas av smärta i innervationszonen i nedre delen av buken, ländryggen, bäckenbenen (neuralgisk form av plexit). Alla typer av känslighet minskar (hypestesi eller bedövning av huden på bäckengördeln och låren.

Ömhet detekteras under djup palpation genom den främre bukväggen av ryggradens laterala delar och bakom i området för det fyrkantiga utrymmet mellan det nedre revbenet och höftbenskammen, där den fyrkantiga muskeln i nedre delen av ryggen är placerad och fäst . Ökad smärta uppstår när den uträtade nedre extremiteten höjs upp (i positionen för patienten liggande på rygg) och när ländryggen lutar åt sidorna. Med den paralytiska formen av lumbal plexit utvecklas svaghet, hypotoni och hypotrofi i musklerna i bäckengördeln och låren. Minskat eller förlorat knäskott. Rörelsen störs in länd- ryggrads-, höft- och knäleder.

Topikal differentialdiagnos måste utföras med flera lesioner i ryggradsnerverna som bildar den (i inledande fas infektiös-allergisk polyradikuloneurit av typen Guillain-Barré-Stroll, med epidurit) och med kompression av de övre delarna av cauda equina.

Den iliohypogastriska nerven (n. iliohypogastricuras) bildas av fibrerna i spinalrötterna TXII och LI. Från lumbalplexus kommer den fram under sidokanten av m. psoas major och är riktad längs den främre ytan av den kvadratiska psoas-muskeln (bakom njurens nedre pol) snett nedåt och i sidled. Ovanför höftbenskammen genomborrar nerven den tvärgående bukmuskeln och ligger mellan den och den inre sneda bukmuskeln längs och ovanför cristae iliacae.

När den inguinala (pupart) ligamentet når det, passerar den ilio-hypogastriska nerven genom tjockleken på den inre sneda muskeln i buken och är belägen under aponeurosen av den yttre sneda muskeln, längs och ovanför inguinalligamentet, och närmar sig sedan den laterala kanten på rectus abdominis-muskeln och grenar i huden i den hypogastriska regionen. Längs vägen anastomoserar denna nerv med den ilioinguinala nerven, och sedan avgår tre grenar från den: motor (riktad till de nedre delarna av musklerna i bukväggen) och två känsliga - laterala och främre kutana grenar. Den laterala och kutana grenen avgår ovanför mitten av höftbenskammen och, genom att perforera de sneda musklerna, går den till huden ovanför gluteus medius och muskeln som belastar lårets fascia. Den främre kutana grenen är terminal och penetrerar genom den främre väggen av höljet av muskeln rectus abdominis ovanför den yttre ringen av inguinalkanalen, där den slutar i huden ovanför och medialt till den yttre öppningen av inguinalkanalen.

Vanligtvis påverkas denna nerv under operation på organen i buken och bäckenet eller under bråckreparation. I den postoperativa perioden finns det konstant smärta, förvärrad av att gå och böja bålen framåt. Smärtan är lokaliserad i nedre delen av buken ovanför inguinalligamentet, ibland i området för den större trochanter av låret. Ökad smärta och parestesi noteras vid palpation av den övre kanten av den yttre ringen av inguinalkanalen och i nivå med lårets större trochanter. Hypestesi är lokaliserad ovanför gluteus medius och i inguinalområdet.

Den ilioinguinala nerven (n. ilioinguinalis) bildas från den främre grenen av LI (ibland - LII) av ryggradsroten och ligger nedanför, parallellt med den iliohypogastriska nerven. I den intraabdominala regionen passerar nerven under psoas major-muskeln, penetrerar sedan eller går runt dess yttre del och går sedan längs den främre ytan av den kvadratiska muskeln i nedre delen av ryggen under fascian. Inåt från den anteriosuperior höftryggraden finns det en plats för möjlig kompression av nerven, eftersom den på denna nivå först penetrerar den tvärgående bukmuskeln eller dess aponeuros, sedan i en vinkel på cirka 90 ° genomborrar den den inre sneda muskeln i buken och ändrar återigen sin kurs nästan i rät vinkel, på väg in i gapet mellan inre och yttre sneda magmuskler. Motoriska grenar avgår från ilioinguinalnerven till de lägsta delarna av bukens tvärgående och inre sneda muskler. Den terminala sensoriska grenen genomborrar bukens yttre sneda muskel eller dess aponeuros omedelbart ventro-caudalt från den övre främre höftryggraden och går längre in i inguinalkanalen. Dess grenar försörjer huden ovanför pubis, och hos män - ovanför penisroten och den proximala delen av pungen, hos kvinnor - den övre delen av blygdläpparna. Känsliga grenar tillhandahåller också ett litet område i den övre delen av den anterointerna ytan av låret, men detta område kan överlappa med den femorala pudendalnerven. Det finns också en känslig återkommande gren som förser en smal hudremsa över inguinalligamentet upp till höftbenskammen.

En icke-traumatisk ilioinguinal nervskada uppstår vanligtvis nära den övre främre höftbensryggraden, där nerven passerar genom de tvärgående och inre sneda musklerna i buken och sicksackar i nivå med de angränsande kanterna av dessa muskler. Här kan nerven vara mekaniskt irriterad av muskler eller fibrösa sladdar, när deras kanter, komprimerade, trycker på nerven med konstant eller periodisk muskelspänning, till exempel när man går. Kompressionsischemisk neuropati utvecklas som ett tunnelsyndrom. Dessutom påverkas ofta ilioinguinalnerven under kirurgiska ingrepp, oftare efter bråckreparation, blindtarmsoperation, nefrektomi. Neuralgi i iliaca inguinalnerven efter bråckreparation är möjlig när nerven dras åt med en sidensutur i regionen av den inre sneda muskeln i buken. Dessutom kan aponeurosen sätta press på nerven efter operationen utförd enligt Bassini-metoden, eller så kan nerven komprimeras många månader och till och med år efter operationen av ärrvävnad som bildas mellan bukens inre och yttre sneda muskler.

De kliniska manifestationerna av ilioinguinal neuropati är indelade i två grupper - symptom på sensorisk och motorfibrer. Det största diagnostiska värdet är nederlaget för känsliga fibrer. Patienter upplever smärta och parestesi i inguinalregionen, ibland sprids smärtsamma förnimmelser till de övre delarna av lårets anterointerna yta och till ländryggen.

Palpationssmärta är karakteristisk på en typisk plats för nervkompression - vid en punkt som ligger något högre och 1-1,5 cm medialt från den övre främre höftbensryggraden. Fingertryck vid denna punkt med skada på den ilioinguinala nerven, som regel, orsakar eller ökar smärta. Smärtsam palpation i området för den yttre öppningen av inguinalkanalen. Detta symptom är dock inte patognomoniskt. Palpationsömhet vid denna tidpunkt noteras också med skador på femoral-genitalnerven. Dessutom, med kompressionssyndrom, har hela det distala segmentet av nervstammen, med början från kompressionsnivån, ökad excitabilitet till mekanisk irritation.

Därför, med digital kompression eller pokopachivakia i området för projiceringen av nerven, motsvarar endast den övre nivån av provokation av smärtsamma förnimmelser platsen för kompression. Zonen med känsliga störningar inkluderar området längs inguinalligamentet, hälften av blygdsregionen, de övre två tredjedelarna av pungen eller blygdläpparna och den övre delen av den främre inre ytan av låret. Ibland finns en karakteristisk antalgisk hållning när man går - med bålen lutad framåt, lätt böjning och invändig rotation av låret på sidan av lesionen. En liknande antalgisk fixering av låret noteras också i läget för patienten som ligger på rygg. Vissa patienter intar en påtvingad position på sidan med de nedre extremiteterna förs till magen. Patienter med denna mononeuropati kan ha begränsad förlängning, intern rotation och höftabduktion. Det finns en ökning av smärta längs nerven när man försöker sitta ner från ryggläge med samtidig rotation av kroppen. Möjlig minskning eller ökning av tonen i den lägre magmuskler på den drabbade sidan. Eftersom ilioinguinalnerven innerverar endast en del av de inre sneda och tvärgående magmusklerna, är deras svaghet i denna neuropati svår att avgöra när kliniska metoder forskning; detta kan upptäckas genom elektromyografi. I vila, på sidan av lesionen, finns det potential för flimmer och till och med fascikulationer. Vid maximal spänning (indragning av buken) reduceras amplituden av svängningarna på interferenselektromyogrammet avsevärt jämfört med normen. Dessutom är amplituden av potentialerna på den drabbade sidan 1,5-2 gånger lägre än på den friska sidan. Ibland reduceras cremaster-reflexen.

Nederlaget för den ilioinguinala nerven är inte lätt att skilja från patologin hos femoral-genitalnerven, eftersom de båda innerverar pungen eller blygdläpparna. I det första fallet är den övre nivån av provokation av smärtsamma förnimmelser under digital kompression belägen nära den överlägsna främre höftryggraden, i det andra fallet vid den inre öppningen av inguinalkanalen. Områdena med känsligt nedfall är också olika. Med skada på den genitofemorala nerven finns det inget område med hudhypoestesi längs inguinalligamentet.

Genitofemoralnerven (n. genitofemoralis) bildas av fibrerna i ryggradsnerverna LI och LIII. Den passerar snett genom tjockleken av psoas major-muskeln, genomborrar dess inre kant och följer sedan den främre ytan av denna muskel. På denna nivå är nerven belägen bakom urinledaren och går till inguinalområdet. Femoral-genitalnerven kan bestå av en, två eller tre stammar, men oftast är den uppdelad på ytan av psoas major-muskeln (ibland i sin tjocklek) i nivå med projektionen av LIII-kroppen i två grenar - lårben och könsorgan.

Den femorala grenen av nerven är belägen utåt och baktill i förhållande till de yttre höftbenskärlen. I sitt förlopp är den placerad först bakom iliacas fascia, sedan framför den och passerar sedan genom kärlutrymmet under inguinalligamentet, där den är belägen utåt och anteriort till lårbensartären. Sedan genomborrar den den breda fascian av låret i området för den subkutana öppningen av den cribriforma plattan och försörjer huden i detta område. Dess andra grenar innerverar huden på den övre delen av lårbenstriangeln. Dessa grenar kan ansluta till de främre kutana grenarna av lårbensnerven och grenar av ilioinguinalnerven.

Nervens genitalgren är belägen på den främre ytan av psoas major-muskeln medialt från lårbensgrenen. Först är den belägen utåt från höftkärlen, sedan korsar den den nedre änden av den yttre höftbensartären och går in i inguinalkanalen genom den djupa inguinalringen. I kanalen, tillsammans med genitalgrenen, finns det hos män en spermatisk sladd, hos kvinnor - ett runt ligament i livmodern. Genom att lämna kanalen genom den ytliga ringen, går könsdelen hos män vidare till muskeln som lyfter pungen och till huden på den övre delen av pungen, testikelmembranet och till huden på lårets inre yta. Hos kvinnor tillhandahåller denna gren livmoderns runda ligament, huden i området av den ytliga ringen i inguinalkanalen och blygdläpparna. Denna nerv kan påverkas på olika nivåer. Förutom kompression genom sammanväxningar av huvudstammen på nerven eller båda dess grenar i nivå med psoas major-muskeln, kan ibland lårbens- och genitalgrenarna skadas selektivt. Kompression av lårbensgrenen sker när den passerar genom det vaskulära utrymmet under inguinalligamentet, och genitala grenen uppstår när den passerar genom inguinalkanalen.

Det vanligaste symtomet på genitofemoral neuropati är smärta i ljumsken. Det strålar vanligtvis till den övre delen av insidan av låret, och ibland till nedre delen av buken. Smärtan är konstant, mår illa och ligger ner, men förvärras av att stå och gå. I det inledande skedet av skada på femoral-genitalnerven kan endast parestesier noteras, smärtor ansluter senare.

Vid diagnos av neuropati av femoral-genitalnerven, lokalisering av smärta och parestesi, beaktas smärta vid palpation av den inre inguinalringen; smärta strålar till övre del insidan av låret. Kännetecknas av ökad eller uppkomst av smärta vid hyperextension av extremiteten i höftleden. Hypestesi motsvarar innervationszonen för denna nerv.

Den laterala femorala kutannerven (n. cutaneus femoris lateralis) bildas oftast av ryggradsrötterna LII och LIII, men varianter är möjliga där den bildas av rötterna LI och LII. Den börjar från lumbalplexus, som är belägen under psoas major-muskeln, tränger sedan igenom dess ytterkant och fortsätter snett nedåt och utåt, passerar genom iliac fossa till den övre främre höftbensryggraden. På denna nivå ligger den bakom inguinalligamentet eller i kanalen som bildas av de två arken i den yttre delen av detta ligament. I iliac fossa är nerven belägen retroperitonealt. Här korsar den höftmuskeln under fascian som täcker den och höftgrenen av höftbens-lumbalartären. Retroperitonealt framför nerven är blindtarmen, blindtarmen och tjocktarmen ascendens, till vänster sigmoid colon. Efter att ha passerat inguinalligamentet är nerven oftast belägen på ytan av sartoriusmuskeln, där den delar sig i två grenar (cirka 5 cm under den övre främre höftbensryggraden). Den främre grenen fortsätter nedåt och passerar genom kanalen i fascia lata. Cirka 10 cm under den övre främre höftbensryggraden genomborrar den fascian och delar sig återigen i yttre och inre grenar för de främre respektive yttre låren. Den bakre grenen av den laterala femorala kutannerven vänder sig baktill, ligger subkutant och delar sig i grenar som når och innerverar huden ovanför den större trochanter längs den yttre ytan av den övre halvan av låret.

Skador på denna nerv är relativt vanligt. Redan 1895 föreslogs två huvudteorier för att förklara dess nederlag: smittsamt (Bernhardt) och kompression (V.K. Roth). Vissa anatomiska egenskaper vid platsen för nervpassagen har identifierats, vilket kan öka risken för skador på grund av kompression och spänningar.

Nerven, när den lämnar bäckenhålan under inguinalligamentet, gör en skarp böjning i vinkel och perforerar iliaca fascia. På denna plats kan den klämmas och utsättas för friktion på den vassa kanten av fascian i underbenet i höftleden när bålen lutar framåt.
Kompression och friktion av nerven kan uppstå vid platsen för dess passage och böjning i en vinkel i området mellan den övre främre höftbensryggraden och införandet av inguinalligamentet.
Den yttre delen av inguinalligamentet delar sig ofta och bildar en kanal för nerven, som kan komprimeras på denna nivå.
Nerven kan passera nära den ojämna benytan på den övre höftbensryggraden nära sartoriusenan.
Nerven kan passera och tryckas ihop mellan fibrerna i sartoriusmuskeln, där den fortfarande huvudsakligen består av senvävnad.
Nerven korsar ibland höftbenskammen direkt bakom den övre främre höftbensryggraden. Här kan den klämmas i kanten av benet och utsättas för friktion när man rör sig i höftleden eller lutar bålen framåt.
Nerven kan komprimeras i tunneln som bildas av lårets breda fascia och utsättas för friktion på kanten av fascian vid utgången från denna tunnel.

Nervkompression i nivå med inguinalligamentet är den vanligaste orsaken till nervskada. Mindre vanligt kan nerven komprimeras i nivå med länd- eller höftmusklerna med retroperitonealt hematom, tumörer, graviditet, inflammatoriska sjukdomar och operationer i bukhålan, etc.

Hos gravida kvinnor inträffar nervkompression inte vid dess buksegment, utan på nivån av inguinalligamentet. Under graviditeten ökar lumbal lordos, bäckenlutning och höftförlängning. Detta leder till spänningar i inguinalligamentet och kompression av nerven om den passerar genom en duplicering i detta ligament.

Denna nerv kan påverkas vid diabetes mellitus, tyfoidfeber, malaria, bältros och beriberi. Att bära ett tight bälte, korsett eller tajta underkläder kan bidra till utvecklingen av denna neuropati.

I den kliniska bilden, när den laterala femorala kutannerven är påverkad, är de vanligaste förnimmelserna domningar, parestesi som krypning och stickningar, brännande känsla, kyla på den anterolaterala ytan av låret. Mer sällan finns det en känsla av klåda och outhärdlig smärta, som ibland är orsaksmässiga till sin natur. Sjukdomen kallas parestetisk meralgi (Roth-Bernhardts sjukdom). Hudhypestesi eller anestesi förekommer i 68 % av fallen.

Med parestetisk meralgi är svårighetsgraden av överträdelsen av taktil känslighet större än smärta och temperatur. Det finns också en fullständig förlust av alla typer av känslighet: pilomotorreflexen försvinner, trofiska störningar kan utvecklas i form av uttunning av huden, hyperhidros.

Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar, men medelålders människor blir oftast sjuka. Män blir sjuka tre gånger oftare än kvinnor. Det finns familjära fall av denna sjukdom.

Typiska attacker av parestesi och smärta längs den anterolaterala ytan av låret, som uppstår när man står eller går under lång tid och när man tvingas ligga på rygg med uträtade ben, tyder på denna sjukdom. Diagnosen bekräftas av förekomsten av parestesi och smärta i den nedre extremiteten med digital kompression av den yttre delen av inguinalligamentet nära den övre främre höftbensryggraden. Med införandet av ett lokalbedövningsmedel (5-10 ml av en 0,5% lösning av novokain) vid nivån av nervkompression försvinner smärtan, vilket också bekräftar diagnosen. Differentialdiagnosen utförs med skador på ryggradsrötterna LII - LIII, som vanligtvis åtföljs av motorisk förlust. Med coxarthrosis kan smärta av osäker lokalisering uppstå i de övre delarna av lårets yttre yta, men det finns inga typiska smärtförnimmelser och ingen hypestesi.

Obturatornerven (n.obturatorius) härrör huvudsakligen från de främre grenarna av LII-LIV (ibland LI-LV) spinalnerver och är belägen bakom eller inuti psoas major-muskeln. Sedan kommer den ut under den inre kanten av denna muskel, tränger igenom iliacas fascia och passerar ner i nivå med sacroiliacaleden, går sedan ner längs sidoväggen av bäckenet och går in i obturatorkanalen tillsammans med obturatorkärlen. Detta är en benfibrös tunnel, vars tak är obturatorspåret i blygdbenet, botten bildas av obturatormusklerna, separerade från nerven av obturatormembranet. Den fibrösa oelastiska kanten av obturatormembranet är den mest sårbara platsen längs nerven. Genom obturatorkanalen från bäckenhålan passerar nerven till låret. Ovanför kanalen separeras en muskelgren från obturatornerven. Den passerar också genom kanalen och förgrenar sig sedan in i obturator externus, som roterar den nedre extremiteten. Vid eller under nivån av obturatorkanalen delar sig nerven i främre och bakre grenar.

Den främre grenen försörjer de långa och korta adduktorerna, den tunna och inkonstant pektinerade muskeln. Dessa adduktorer långa och korta addukterar, böjer och roterar låret utåt. Följande tester används för att bestämma deras styrka:

försökspersonen, som ligger på rygg med uträtade underben, erbjuds att flytta dem; examinatorn försöker skilja dem åt;
försökspersonen, som ligger på sin sida, erbjuds att höja den nedre extremiteten som ligger ovanpå och föra den andra underbenen till den. Examinatorn stödjer den upphöjda underbenet och motstår rörelsen av den andra underbenet, som adderas.

En tunn muskel (m. gracilis) addukterar låret och böjer underbenet i knäleden och roterar det inåt.

Test för att bestämma eldstadens verkan: försökspersonen, som ligger på rygg, uppmanas att böja den nedre extremiteten vid knäleden, vända den inåt och addera låret; granskaren palperar den sammandragna muskeln.

Efter att muskelgrenarna avgått blir den främre grenen i den övre tredjedelen av låret bara känslig och försörjer huden på lårets inre yta.

Den bakre grenen innerverar den stora adduktormuskeln på låret, ledpåsen höftled och periost bakre ytan lårben.

Adductor magnus addukterar låret.

Testa för att bestämma styrkan hos den stora adduktormuskeln: patienten ligger på rygg, den uträtade nedre extremiteten läggs åt sidan; han erbjuds att ta med den bortförda nedre extremiteten; granskaren motstår denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln. Det bör noteras den individuella variationen av zonen för känslig innervation av huden på den inre ytan av låret från den övre tredjedelen av låret till mitten av den inre ytan av benet. Detta beror på det faktum att sensoriska fibrer från obturatornerven förenas med samma fibrer i femoralisnerven, ibland bildar en ny oberoende stam - accessorisk obturatornerv.

Obturatornervskador är möjliga på flera nivåer; i början av flytningen - under psoas-muskeln eller inuti den (med retroperitonealt hematom), i nivå med sacroiliacaleden (med sacroiliit), i bäckenets sidovägg (kompression av livmodern under graviditet, med en tumör av livmoderhalsen, äggstockarna, sigmoid colon, med blindtarmsinfiltrat i fallet med appendixets bäckenplacering, etc.), i nivå med obturatorkanalen (med ett bråck i obturatorforamen, pubic osteit med svullnad av vävnaderna som bildar kanalens väggar), i nivå med lårets övre mediala yta (med komprimering av ärrvävnad, med långvarig skarp höftböjning under narkos under kirurgiska ingrepp etc.).

Den kliniska bilden kännetecknas av sensoriska och motoriska störningar. Smärta strålar från ljumsken till inre delen höfter och är särskilt intensiv när nerven är komprimerad i obturatorkanalen. Det finns också parestesier och en känsla av domningar i lårområdet. I fall av kompression av nerven av ett bråck i obturatorforamen, intensifieras smärtan med ökande tryck i bukhålan, till exempel vid hosta, samt vid förlängning, abduktion och inre rotation av låret.

Känsliga framfall är oftast lokaliserade i den mellersta och nedre tredjedelen av lårets inre yta, ibland kan hypestesi upptäckas även på underbenets insida, upp till dess mitt. På grund av överlappningen av hudzonen av obturatornervens innervation av närliggande nerver, når sensoriska störningar sällan graden av anestesi.

Med obturatornervens nederlag utvecklas hypotrofi av musklerna på lårets inre yta. Det är ganska uttalat, trots att den stora adduktormuskeln delvis innerveras av ischiasnerven. Av musklerna som tillförs av obturatornerven, roterar obturator externus-muskeln låret utåt, adduktormusklerna är involverade i rotation och flexion av låret vid höftleden och den tunna muskeln är involverad i flexion av underbenet vid knäet. gemensam. När funktionen av alla dessa muskler faller ut är bara höftadduktionen märkbart störd. Flexion och extern rotation av höften, samt rörelser i knäleden, utförs i tillräcklig utsträckning av muskler som innerveras av andra nerver. När obturatornerven stängs av utvecklas en uttalad svaghet av adduktion av låret, men denna rörelse faller inte helt ut. Nervirritation kan orsaka en märkbar sekundär spasm i adduktormusklerna, såväl som reflexflexionskontraktur i knä- och höftleder. Eftersom, med irritation av obturatornerven, vissa höftrörelser kan öka smärtan, utvecklar patienterna en mild gång, rörelser i höftleden är begränsade. På grund av förlusten av funktionen hos lårets adduktormuskler, störs stabiliteten när du står och går. Den anteroposteriora rörelseriktningen för de nedre extremiteterna under gång ersätts av bortförandet av lemmen riktad utåt. I det här fallet är foten i kontakt med stödet och hela underbenet i en instabil position, och när man går noteras omskärning. På den drabbade sidan finns det också en förlust eller minskning av reflexen i lårets adduktormuskler. Svårigheter uppstår när man lägger ett ömt ben på ett friskt (i ryggläge, sittande).

Autonoma störningar i obturatornervens nederlag manifesteras i form av anhidros i hypestesizonen på lårets inre yta.

Diagnosen av obturatornervens lesion bestäms av närvaron av karakteristisk smärta, sensoriska och motoriska störningar. För att identifiera pares av lårets adduktormuskler används ovanstående metoder.

Reflexen från lårets adduktormuskler orsakas av ett kraftigt slag av en slaghammare på läkarens första finger, applicerad på huden ovanför adduktormusklerna i rät vinkel mot deras långa axel, cirka 5 cm ovanför den inre epikondyl av låret. Samtidigt känns en sammandragning av adduktormusklerna och en asymmetri i reflexen avslöjas på de friska och drabbade sidorna.

1. Intern obturatornerv, n. obturatorius internus, avgår från lumbosakralstammen och den främre grenen av den första sakralnerven (SI). När den kommer ut ur bäckenet under piriformis-muskeln går nerven runt ischiasryggraden, närmar sig obturator internus-muskeln och ger ibland en liten gren till muskeln gemellus superior.

2. Piriformis nerv, n. piriformis, bildad av två stammar som sträcker sig från den bakre ytan av de främre grenarna av de första och andra sakrala nerverna (SI, SII); den gemensamma bålen på nerven närmar sig piriformis-muskeln och innerverar den.

3. Nerv i den fyrkantiga muskeln i låret, n. quadratus femoris, avgår från den främre ytan av lumbosakralstammen och den första sakrala nerven. Kommer ut ur bäckenet under piriformis-muskeln, ger den de sista grenarna till den fyrkantiga muskeln på låret. Den sjunker något framför ischiasnerven och skickar grenar till tvillingmusklerna och höftledens kapsel.

4. Överlägsen sätesnerv, n. gluteus superior(LIV, LV, SI), lämnar håligheten i det lilla bäckenet, åtföljda av kärlen med samma namn genom springan ovanför piriformis-muskeln och, böjd runt den större ischiasskåran, ligger mellan mitten och den lilla sätesmuskulaturen, rubrik bågformigt framåt. Efter att ha gett grenarna till de indikerade musklerna, fördelas nerven av sina terminala grenar i tjockleken av tensor fascia lata.

5. Nedre sätesnerven, n. gluteus inferior(LV, SI, SII), lämnar bäckenhålan genom gapet under piriformis-muskeln in i sätesregionen under gluteus maximus-muskeln tillsammans med pudendalnerven (lateralt till den), ischiasnerven och den bakre hudnerven på låret (medialt till dem). Den förgrenar sig i gluteus maximus-muskelns tjocklek och innerverar också höftledens kapsel. Ibland deltar nerven i innerveringen av den inre obturatorn, tvillingmuskler och quadratus femoris.

6. Bakre kutan nerv på låret, n. Kutaneus femoris posterior, initialt intill den nedre sätesnerven eller går med den i en gemensam bål; lämnar bäckenhålan genom ett gap under piriformis-muskeln medialt till ischiasnerven och ligger under gluteus maximus-muskeln, belägen nästan mitt emellan ischialknölen och lårets större trochanter, går ner till baksidan av låret. Här ligger den omedelbart under den breda fascian, motsvarande skåran mellan semitendinosus och bicepsmusklerna i låret; på väg ner, ger grenar som sträcker sig på båda sidor av huvudstammen och perforerar fascian längs baksidan av låret. Grenarna förgrenar sig i huden på den bakre och särskilt de mediala ytorna av låret, och når huden på popliteal fossa.

Grenar av den bakre femorala kutan nerv:

1) nedre nerverna i skinkorna, nn. clunium inferiores, rör dig bort från huvudstammen med 2-3 grenar, böja dig runt eller genomborra den nedre kanten av gluteus maximus-muskeln, gå upp och förgrena dig i glutealregionens hud;

2) perineala grenar, rr. perineales, endast 1-2, ibland mer - tunna nerver, avgår från huvudstammen, går ner och böjer sig runt ischialknölen, följer anteriort, förgrenar sig i huden på den mediala ytan av pungen (labia majora) och perineum. Dessa grenar förbinder med samma namn grenar av pudendalnerven.

7. Ischiasnerven, n. ischiadicus(LIV, LV, SI - SIII) - den tjockaste nerven inte bara i lumbosacral plexus, utan i hela kroppen; är en direkt fortsättning på alla rötter i sacral plexus. När ischiasnerven går ut genom gapet under piriformis-muskeln är ischiasnerven belägen lateralt om alla nerver och kärl som passerar genom detta hål, och ligger mellan gluteus maximus-muskeln på ena sidan och tvilling-, obturator internus- och quadratus femoris-musklerna på den andra. , nästan i mitten av linjen dragen mellan ischial tuberosity och den större trochanter av låret. Redan innan den går ut genom sprickan, avgår ledgrenen från ischiasnerven till höftledens kapsel.

Kommer ut från underkanten av gluteus maximus muskeln, är ischiasnerven belägen i regionen av glutealvecket nära lårets breda fascia; längre ner täcks den av det långa huvudet av biceps femoris-muskeln, som ligger mellan den och den stora adduktormuskeln. Mitt på låret korsar det ett långt huvud; nedanför ligger den mellan semimembranosus-muskeln medialt och biceps femoris-muskeln lateralt och når popliteal fossa, där den i sitt övre hörn är uppdelad i två grenar: den tjockare mediala - tibialisnerven och den tunnare laterala - den gemensamma peronealnerven.

Uppdelningen av ischiasnerven i dessa två grenar kan ibland ske ovanför popliteal fossa, även direkt vid själva sacral plexus. I detta fall, från håligheten i det lilla bäckenet, passerar tibialnerven under piriformis-muskeln, och den gemensamma peronealnerven kan perforera denna muskel eller passera över den. Båda dessa grenar genom hela ischiasnerven ligger i en gemensam bindvävsskida, som öppnar sig som det är lätt att separera dem till sacral plexus. Längs kontaktlinjen för tibiala och vanliga peroneala nerverna passerar artären som följer med ischiasnerven.

Grenar av ischiasnerven:

1) muskulösa grenar, rr. musculares, förgrena sig i följande muskler: m. obturatorius interims, mm. gemelli superior et inferior, m. quadratus femoris.

Muskelgrenar avgår antingen innan ischiasnerven passerar genom öppningen under piriformis-muskeln eller inuti den. Dessutom avgår muskelgrenarna i lårregionen från tibialdelen av ischiasnerven till m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adductor magnus. Från den peroneala delen av ischiasnerven går muskelgrenarna till m. biceps femoris (caput breve);

2) artikulära grenar avvika från de tibiala och peroneala delarna av ischiasnerven till knäledens artikulära kapsel;

3) gemensam peronealnerv, n. fibularis communis(LIV, Lv, SI, SII), från den proximala toppen av popliteal fossa, går den till sin laterala sida och ligger under den mediala kanten av biceps femoris-muskeln, mellan den och det laterala huvudet av gastrocnemius-muskeln, spiralformigt går runt huvudet på fibula och täcks här endast av fascia och hud.

I detta område avgår icke-permanenta artikulära grenar från nervstammen till de laterala delarna av kapseln i knäleden, såväl som till tibiofibulärleden. Distalt från detta område tränger det in i tjockleken på den initiala delen av längden peroneal muskel, där den delar sig i sina två terminala grenar - den ytliga peronealnerven och den djupa peronealnerven.

Grenar från den gemensamma peronealnerven:

a) lateral kutan nerv på vaden, n. cutaneus surae lateralis, avgår i popliteal fossa, går till det laterala huvudet av gastrocnemius-muskeln och, genom att perforera fascian i underbenet på denna plats, förgrenar sig i huden på den laterala ytan av underbenet och når regionen av den laterala fotleden ;

b) peroneal anslutningsgren, r. communicans fibularis, kan utgå från huvudstammen eller från underbenets laterala kutannerv, följer gastrocnemiusmuskelns laterala huvud, belägen mellan den och underbenets fascia, perforerar den senare och förgrenar sig i huden, förbinder med den mediala kutana nerven i underbenet;

c) ytlig peronealnerv, n. fibularis superficialis, passerar mellan huvudena på den långa peronealmuskeln, följer ner, belägen på något avstånd mellan båda peronealmusklerna. Efter att ha passerat till den mediala ytan av den korta peronealmuskeln, genomborrar nerven fascian i underbenet i regionen av den nedre tredjedelen av underbenet och förgrenar sig i dess terminala grenar: de dorsala mediala och mellanliggande kutana nerverna (fötter).

Grenar av den ytliga peronealnerven:

muskelgrenar, rr. musculares, innervera den långa peronealmuskeln (2-4 grenar från de proximala delarna av bålen) och den korta peronealmuskeln (1-2 grenar från bålen i området av den mellersta tredjedelen av benet);

medial dorsal kutan nerv, m. cutaneus dorsalis medialis,- en av de två terminala grenarna av den ytliga peronealnerven. Den följer ett stycke över underbenets fascia, går till den mediala kanten av den bakre delen av foten, avger grenar till huden på den mediala fotleden, där den ansluter till grenarna på benets saphenusnerv, varefter den delar sig i två grenar. En av dem, mediala, grenar i huden på den mediala kanten av foten och tumme till den distala falangen och förbinder i regionen av det första interosseous utrymmet med den djupa peronealnerven. En annan gren, lateral, ansluter till den terminala grenen av den djupa peronealnerven och går till området för det andra interosseous utrymmet, där den förgrenar sig i ytorna på II- och III-fingrarna vända mot varandra, vilket här ger de dorsala digitala nerverna i fot, nn. digitales dorsales pedis;

d) mellanliggande dorsal kutan nerv, n. cutaneus dorsalis intermedius, liksom den mediala dorsala kutannerven, är belägen ovanpå underbenets fascia och följer den anterolaterala ytan på fotens baksida. Efter att ha gett grenar till huden i området av den laterala fotleden, som är anslutna till suralnervens grenar, är den uppdelad i två grenar, varav en, som går medialt, grenar i huden på ytorna på III och IV fingrarna vända mot varandra. Den andra, som ligger mer lateralt, går till huden på IV-fingrets och lillfingrets ytor som är vända mot varandra och till lillfingrets laterala yta och bildar här en förbindelse med suralnervens terminalgren. Alla dessa grenar kallas fotens dorsala digitala nerver, nn. digitales dorsales pedis;

e) djup peroneal nerv, n. fibularis (peroneus) profundus, perforering av tjockleken av de initiala sektionerna av den långa peronealmuskeln, den främre intermuskulära septum av benet och den långa extensorn av fingrarna, ligger på den främre ytan av det interosseösa membranet, beläget på den laterala sidan av de främre tibiala kärlen.

Vidare passerar nerven till den främre, och sedan till den mediala ytan av kärlknippet, ligger i de övre delarna av benet mellan fingrarnas långa sträckare och den främre tibialismuskeln, och i de nedre sektionerna - mellan främre tibialmuskeln och stortåns långa sträckare, som innerverar dem. Den djupa peronealnerven har intermittenta förbindelsegrenar med den ytliga peronealnerven.

När man förflyttar sig baktill på foten passerar nerven först under den övre extensor retinaculum och avger en icke-permanent ledgren till kapseln fotled, och sedan under den nedre extensor retinaculum och senan av långa extensor av stortån och är uppdelad i två grenar: laterala och mediala.

Den första är kortare, de flesta av dess grenar går till fingrarnas korta extensorer. Den andra grenen är längre, åtföljd av fotens dorsala artär, når regionen av det första interosseösa utrymmet, där den passerar under senan på den korta extensorn av stortån tillsammans med den första dorsala metatarsalartären, den är uppdelad i två terminala grenar, förgrenade sig i huden på ryggytan på sidorna I och II fingrar. Tillsammans med dem avgår ett obeständigt antal tunna grenar, lämpliga för kapslarna i de metatarsophalangeala och interfalangeala lederna på I- och II-fingrarna från sidan av deras baksida.

Grenar av den djupa peronealnerven:

a) muskelgrenar, rr. musculares, i smalbensområdet skickas till följande muskler: m. tibialis anterior - 3 grenar som kommer in i de övre, mellersta och nedre delarna av muskeln, till m. extensor digitorum longus och m. extensor hallucis longus - 2 grenar vardera, som går in i de övre, mellersta och nedre delarna av musklerna. I området baktill på foten närmar sig muskelgrenarna m. extensor digitorum brevis och m. extensor hallucis brevis;

b) dorsala digitala nerver, nn. digitales dorsales, - terminala grenar av den djupa peronealnerven. De är uppdelade i två nerver: stortåns laterala nerv (grenar sig i huden på den bakre ytan av det första fingret från sidan av dess laterala kant) och den mediala nerven på det andra fingret (innerverar huden på ryggen ytan av fingret från sidan av dess mediala kant);

4) tibialisnerven, n. tibialis(LIV, Lv, SI, SII, SIII), eftersom den i sin riktning är en fortsättning på ischiasnerven, är den mycket tjockare än sin andra gren - den gemensamma peronealnerven. Den börjar vid toppen av popliteal fossa, följer nästan vertikalt till sin distala vinkel, belägen i området för fossa direkt under fascia, mellan den och popliteal kärlen.

Vidare, efter mellan gastrocnemiusmuskelns båda huvuden, ligger den på den bakre ytan av poplitealmuskeln och, åtföljd av de bakre tibiala kärlen, passerar under senbågen på soleusmuskeln, täcks av denna muskel här.

På väg längre ner under det djupa arket av benets fascia mellan den laterala kanten av fingrarnas långa flexor och den mediala kanten på den långa flexorn på stortån når tibialisnerven den bakre ytan av den mediala malleolen, där den ligger mitt emellan den och calcaneal senan. Efter att ha passerat under flexor retinaculum delar sig nerven i sina två terminala grenar: den mediala plantarnerven och den laterala plantarnerven.

Grenar av tibialnerven:

a) muskelgrenar rr. musculares, skickas till följande muskler: till huvudena på gastrocnemius-muskeln (gren medialt huvud tjockare än i sidled); till soleusmuskeln (främre och bakre grenar); till poplitealmuskeln, till plantarmuskeln. Grenar lämpliga för poplitealmuskeln skickar grenar till kapseln i knäleden och skenbenets periosteum;

b) interossös nerv i benet, n. interosseus cruris,- tillräckligt lång nerv, varifrån grenar, innan det går in i det interosseösa membranets tjocklek, riktas mot skenbenskärlens vägg och efter att ha lämnat det interosseösa membranet - till benhinnan i benets ben, deras distala anslutning och till kapseln av ankelleden, till den bakre tibialismuskeln, lång flexor av stortån, lång flexor av fingrar;

c) medial kutan nerv på vaden, n. cutaneus surae medialis, avgår i området för popliteal fossa från den bakre ytan av tibialnerven, följer under fascian, åtföljd av den lilla saphenösa venen som löper medialt mellan huvudena på gastrocnemius-muskeln. Efter att ha nått mitten av underbenet, ungefär i nivå med början av calcaneal senan, ibland högre, genomborrar den fascian, varefter den ansluter till den peroneala förbindande grenen, r. communicans peroneus (fubularis), i en bål - sural nerv, n. suralis.

Den senare är riktad längs den laterala kanten av calcaneal senan, åtföljd medialt av den lilla venen saphenous, och når den bakre kanten av lateral malleolus, där den skickar laterala calcaneala grenar, rr, till huden i detta område. calcanei laterales, samt grenar till ankelledens kapsel.

Vidare går suralnerven runt fotleden och passerar till fotens laterala yta i form av en lateral dorsal kutan nerv, n. cutaneus dorsalis lateraslis, som förgrenar sig i huden på fotens bakre och laterala kant samt femte fingrets rygg och ger en sammanbindande gren till fotens mellanliggande dorsala hudnerv;

d) mediala calcaneal grenar, rr. calcanei förmedlar, penetrera genom fascian i området för fotledens spår, ibland i form av en enda nerv, och förgrena sig i hälens hud och sulans mediala kant;

e) mediala plantarnerven, n. plantaris medialis, - en av de två terminala grenarna av tibialisnerven. De initiala sektionerna av nerven är belägna medialt till den bakre tibiala artären, i kanalen mellan de ytliga och djupa skikten av flexor retinaculum. Efter att ha passerat kanalen skickas nerven, åtföljd av den mediala plantarartären under stortåns abduktormuskel. Efter längre fram mellan denna muskel och fingrarnas korta flexor är den uppdelad i två delar - mediala och laterala.

Den mediala plantarnerven avger flera kutana grenar till huden på sulans mediala yta:

muskelgrenar till m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis och vanliga plantar digitala nerver I, II, III, nn. digitales plantares kommuner I, II, III. De senare åtföljs av metatarsal plantarartärerna, skickar muskelgrenar till den första och andra (ibland till den tredje) maskliknande musklerna och genomborrar plantar aponeurosen i nivå med den distala änden av de interosseösa utrymmena. Efter att ha gett här tunna grenar till huden på sulan, är de uppdelade i sina egna plantar digitala nerver, nn. digitales plantares proprii, som förgrenar sig i huden på sidorna av plantarytan på I och II, II och III, III och IV fingrar vända mot varandra och passerar till baksidan av deras distala falanger;

e) lateral plantarnerv, n. plantaris lateralis - den andra terminala grenen av tibialisnerven, mycket tunnare än mediala plantarnerven. Att passera på sulan, åtföljd av lateral plantarartär mellan den fyrkantiga plantarmuskeln och fingrarnas korta flexor, ligger närmare fotens laterala kant mellan lillfingrets korta flexor och muskeln som tar bort lillfingret, där den är uppdelad i sina ändgrenar: ytlig och djup.

Grenar av den laterala plantarnerven:

muskelgrenar avgår från huvudstammen innan de delar upp den i terminala grenar och går till sulans kvadratiska muskel och till muskeln som tar bort lillfingret;

ytlig gren, r. ytlig, efter att ha gett flera grenar till huden på sulan, är den uppdelad i mediala och laterala grenar. mediala grenen- gemensam plantar digital nerv, n. digitalis plantaris communis (IV- och V-fingrar), som, åtföljd av metatarsal plantarartären, passerar i det fjärde interosseösa rummet. När man närmar sig metatarsophalangealleden och skickar en förbindelsegren till den mediala plantarnerven, delar den sig i två egna plantar digitala nerver, nn. digitales plantares proprii. De senare förgrenar sig i huden på sidorna av IV- och V-fingrarna som är vända mot varandra och passerar till baksidan av deras nagelfalanger. Sidogren- egen plantarnerv hos femte fingret, som förgrenar sig i huden på plantarytan och femtefingrets laterala sida. Denna nerv ger ofta muskelgrenar till de interosseous musklerna i det fjärde intermetatarsalrummet och till lillfingrets korta flexor;

djup gren, r. profundus, åtföljd av bågens plantarartär, ligger mellan lagret av interosseösa muskler på ena sidan och fingrarnas långa flexor och det sneda huvudet av adduktormuskeln i stortån på den andra. Det ger muskelgrenar till dessa muskler, till de maskliknande musklerna (II, III, IV) och stortåns korta flexor (till dess sidohuvud).
Förutom dessa nerver skickar de ytliga och djupa grenarna av den laterala plantarnerven nerver till mellanfotsledernas kapslar och till mellanfotsbenen och falangernas periosteum.

8. Sexuell nerv, n. pudendus(SI-SIV), representerar den kaudala delen av sacral plexus och är förbunden med den av flera grenar. Nerven ligger under den nedre kanten av piriformismuskeln på den främre ytan av coccygealmuskeln; längs dess främre yta passerar de laterala sakrala kärlen i längdriktningen.

Nerver, artärer och vener i en kvinnas perineum; bottenvy.

Pudendalnerven är också förbunden med coccygeal plexus och med den autonoma nedre hypogastric plexus, på grund av vilken den deltar i innervering med sina grenar. inre organ håligheten i det lilla bäckenet (ändtarmen, urinblåsan, slidan, etc.), yttre könsorgan, såväl som musklerna i bäckenmembranet: muskeln som lyfter anus, och coccygeal muskel - och huden på perineum.

Nerver, artärer och vener i perineum hos en man; bottenvy.

Pudendalnerven kommer ut från bäckenhålan, åtföljd av de inre genitalkärlen som medialt ligger därifrån, genom gapet under piriformismuskeln. Sedan ligger den på den bakre ytan av ischiasryggraden, går runt den och, efter att ha passerat genom de små ischiashålorna, återvänder den till bäckenhålan, belägen under levator ani muskeln, i ischio-anal fossa, där den går längs dess sidovägg, i tjockleken av fascia intern obturator muskel.

I ischio-anal fossa delar sig pudendalnerven i sina grenar:

1) nedre rektalnerver, nn. rektal inferior,är belägna mest medialt, följ den perineala delen av ändtarmen, den yttre ringmuskeln i anus och huden i anus;

2) perineala nerver, nn. perineater, följt av perineums kärl och är de ytligaste av pudendalnervens terminala grenar. Muskelgrenar avgår från perinealnerverna till de främre sektionerna av anusens yttre sphincter, till den ytliga tvärgående perinealmuskeln, den bulbous-svampiga muskeln, den ischias-cavernösa muskeln och de bakre scrotalnerverna, nn. scrotales posteriores (bakre labialnerver, nn. labiates posteriores, - hos kvinnor), - en ytligt liggande grupp av grenar.

Dessa nerver går till huden på perineum och till huden på den bakre ytan av pungen (labia majora hos kvinnor); förbinda med de nedre rektalnerverna, såväl som med de perineala grenarna av den bakre kutana nerven av låret;

3) dorsal nerv av penis (dorsal nerv av klitoris hos kvinnor), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis), är den övre grenen av nerven pudendal. Den följer, åtföljd av penisartären, längs den inre ytan av den nedre grenen av ischium och blygdbenen och, som passerar genom den urogenitala diafragman, ligger tillsammans med penisens dorsala artär på baksidan av penis (den klitoris hos kvinnor), där den förgrenar sig in i sina terminala grenar i huden och i penisens kavernösa kroppar och når huvudet (hos kvinnor når den stora och små blygdläpparna).

På sin väg skickar nerven grenar till den djupa tvärgående perinealmuskeln, sfinktern i urinröret och till den neurala kavernösa plexus penis (klitoris).

Det viktigaste inslaget i den perifera nervsystem människa är sacral plexus (plexus sacralis), som innerverar bäckengördeln och gördeln i de nedre extremiteterna. inflammation sid. sacralis åtföljs av neuralgi, som täcker bäckenet, benen och till och med fötterna. För att förstå de patologiska processerna är det viktigt att känna till anatomin hos sacral plexus.

P. sacralis härstammar från de fyra första spinalrötterna S1-S4 och de två sista rötterna (L4-L5, med endast de främre grenarna från den fjärde). Det är en del av lumbosacral plexus. Den sakrala plexus har en triangulär form. Den är belägen i håligheten i det lilla bäckenet mellan de två fascierna. I denna zon är den belägen på den främre ytan av korsbenet och piriformismuskeln (m. piriformis). Från sid. sacralis har långa och korta grenar. Anatomin i den zon som innerveras av sacral plexus är omfattande.

Korta grenar slutar direkt i bäckenregionen. Här innerverar en del av plexus ett antal muskler - obturatorn, päronformad, gluteal och fyrkantig, lyfter anus och, m. tensor fasciae latae, kapsel i höftleden. Grenarna ger också innervation till perineum, anus, penis - hos män, klitoris och blygdläppar - hos kvinnor:

Hud runt anus - nedre rektala grenar n. pudendus;
Perinealgrenarna av samma nerv är perineums hud och perineums ytliga tvärgående muskel, penismusklerna;
Dorsal nerv av penis (klitoris) - djup tvärgående perineal muskel, urethral sphincter, genital hud.

De långa grenarna av plexus bildar sådana nerver som (n. ischiadicus), hud (n. cutaneus femoris posterior), tibial (n. tibialis), plantar (n. plantaris) och peroneal (n. fibularis). Dessa grenar innerverar de flesta av musklerna, lederna, huden på bäckenet, nedre extremiteterna och fötterna.

Den sakrala plexus ger rörelse och känslighet i bäckenregionen, det vill säga den innerverar benen, fötterna och perineum. Detta är huvudfunktionen sakrala avdelningen. Därför är de patologiska processer som är förknippade med sid. sacralis, åtföljs av omfattande smärta och försämrad motorisk och sensorisk funktion i de nedre extremiteterna.

Varför uppstår en plexusskada?

Nederlaget för lumbosacral plexus är oftast förknippat med följande patologier:

lumbosacral plexus är skadad;
lumbosakral plexit (sacral plexus eller dess grenar blir inflammerade);
lumbosakral (inflammation i rötterna);
kompression av nervrötterna när de går ut genom de intervertebrala foramen ( , );
infektionssjukdomar som påverkar nerverna.

Dessutom kan nederlaget för lumbosacral plexus utlösas av inflammation i nerverna - både infektiös och aseptisk. Kompression i trånga utrymmen (intervertebrala foramen, mellanrum mellan muskler) leder till tunnelneuralgi (neuropati).

Dessutom kan patologier inte uppstå på grund av skada nervvävnad, men på grund av den underliggande sjukdomen i zonen, som sid. sacralis innerverar. Det kan vara tumörbildningar, infektion av inre organ, blodförgiftning.

Symtom på inflammation och klämningar

Inflammation eller klämning av lumbosacral plexus åtföljer huvudsymptomet - smärta. Detta är neuralgi. Om grenarna eller själva plexus påverkas, är smärtans epicentrum i den nedre delen av kroppen. Det kan stråla ut till nedre delen av ryggen, sätesregionen, låret, underbenet eller till och med foten. Neuralgi kan också observeras när man trycker på den främre väggen av korsbenet under en rektal undersökning eller i perineum.

Av naturen är smärtan i neuralgi oftast långvarig, tråkig, intensiv. Om klämning är närvarande, kan obehag vara inkommande, intensifieras med fysisk aktivitet på rumpan eller ryggraden. Allt beror på platsen där klämningen inträffade.

Ytterligare symtom inkluderar:

minskad känslighet hos huden i bäckenregionen, benen;
känsla av gåshud, kyla, nålar under huden;
minskning av styrkan i musklerna i de nedre extremiteterna, försämrad motorfunktion;
minskning och förlust av reflexer;
hälta.

Neuralgi med ovanstående symtom i områden som är innerverade av grenar som sträcker sig från plexus indikerar en befintlig inflammation eller klämning av nerven.

Diagnostik av patologin i sacral plexus

Inledningsvis är det nödvändigt att bestämma den primära orsaken på grund av vilken neuralgi uppstod. För att göra detta är det nödvändigt att skilja mellan inflammation och nypning. En MRT görs () eller för att upptäcka ett bråck, osteokondros som möjliga orsaker neurologiska symtom.

Om klämningen av rötterna vid utgången från ryggraden inte upptäcktes, bör nerverna som sträcker sig från plexus kontrolleras. Placeringen av den klämda nerven kan klargöras genom novokainblockad i muskeln, vars spasm orsakar symptom på klämning, kompression av nervfibrerna.

En röntgenundersökning är ett ytterligare sätt att kontrollera om en tumör misstänks, vilket orsakar en klämd nerv.

Behandlingen ordineras av en neurolog, som bestämmer den nödvändiga kursen för en fullständig återhämtning. Det innefattar vanligtvis droger, massage och sjukgymnastik, manuell terapi och osteopati. Kirurgisk ingrepp krävs endast för allvarliga patologier i ryggraden, tumörer eller nekros av muskelvävnad.

Källor:

Mänsklig anatomi. M.G. viktökning. Moskva. Medicin, 1985;
Neuropati i ischiasnerven. Piriformis syndrom. M.V. Putilin. Journal Attending Physician, 02/06.

Den sakrala plexusen bildas av grenarna L 4 och L 5, såväl som S 1 - S 4. Detta är en av de största plexusarna, vars nerver går ut genom de främre öppningarna i korsbenet (fig. 24).

Sacral plexus ligger i den inre-bakre delen av det lilla bäckenet på m. periformis. Framtill är plexus täckt med en fibrös platta, som är en del av aponeurosen i det lilla bäckenet. Dess inre yta är täckt med peritoneum. Dessa två ark (aponeuros och bukhinnan) separerar plexus från a. et v. iliaca internae, från den sympatiska stammen, från ändtarmen, från slingorna i tunntarmen. Hos kvinnor skiljer dessa ark dessutom plexus från livmodern, äggstockarna och rören. Genom truncus lumbo-sacralis ansluter sacral plexus med lumbal plexus, genom tredje sakralnerven - med pudendal plexus, genom rami communicantes - med närliggande sektioner av den sympatiska bålen.

Plexus består av korta och långa grenar. Längden och tjockleken på grenarna minskar nedåt. Korta grenar ger innervering av gördeln i de nedre extremiteterna. De abducerar och roterar låret utåt, böjer upp det vid höftleden, rätar ut kroppen när man står och lutar det åt olika håll. Dessutom ger de känslighet för delar av huden i sätesregionen, baksidan av låret, perineum och pungen. Långa grenar ger, tillsammans med ländryggsplexus, den nedre extremiteten (Fig. 24A).

Rami musculares (L4, L5, SI, S2) muskelgrenar till musklerna m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii och m. quadratus femoris, m. levator ani och m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.

De långa grenarna av sacral plexus inkluderar: bakre hudnerven på låret, ischiasnerven, glutealnerven superior, glutealnerven inferior, nerven pudendal.

Bakre kutan nerv av låret - n. cutaneus femoris posterior innerverar huden i sätesregionen, perineum, pungen och bakre låret (S1, S2, S3) (Fig. 25).

Den lämnar bäckenet genom foramen infraperiformis och går till baksidan av låret. Går ner till popliteal fossa, innerverar baksidan av låret och delvis underbenet. Dessutom kommer ut under m. gluteus maximus in i subkutan vävnad ger n. cluneus inferior till huden i den nedre delen av sätesregionen och rami perineales för perineum (fig. 25).

Överlägsen sätesnerv - n. gluteus superior (L4 och L5 och S1). Den lämnar bäckenet genom foramen supraperiforme som en del av bunten med samma namn och innerverar m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

Nedre sätesnerven - n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Går genom foramen infraperiformis till m. gluteus maximus, samt till höftledens kapsel.

I sakrala plexus finns också nerven pudendal (plexus pudendus) (S1-S4), eller, som den nu kallas, n. pudendus, som bildas som ett resultat av förbindelsen av den nedre delen av 3:e sakralnerven med den fjärde. Den ligger på m. coccygeus och täckt uppifrån av m. periformis (fig. 24). Nerv, genom S III ansluter den till plexus sacralis, genom S IV ansluter den till plexus coccygeus och genom rami communicantes ansluter den till truncus sympaticus.

Den lämnar bäckenet genom foramen infraperiformis och går omedelbart tillbaka in i bäckenet genom foramen ischiadicus minus. Vidare passerar nerven in i fossa ischiorectalis tillsammans med en. pudenda interna genom Alcockkanalen. Här ger n.n. rectales inferiores för m. sphincter ani externus och för huden kring anus (fig. 26).

Pudendalnerven ger:

parietalgrenar för väggarna i den nedre stammen
viscerala grenar - till bäckenorganen.

Det ger också grenar till m. levator ani och m. sphincter ani, till perineums muskler, till botten av urinblåsan, till slidan, till huden i ischial tuberositet och glutealregionen, till huden på pungen och blygdläpparna.

Terminalgrenar n. pudendus är:

perineal nerv

Perineal nerv - n. perineus - för huden på perineums ytliga muskler (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)

Dorsal nerv av penis

Den dorsala nerven i penis (klitoris) - n. dorsalis penis (clitoridis), ger grenar till m. transversus perinei profundus, etc. sphincter urethrae och huden på penis.

Ischiasnerven - n. ischiadicus. Sacral plexus har formen av en triangel. Den största plexusnerven - ischias (n. ischiadicus) dyker upp från toppen av denna triangel.

Innehåller fibrer av alla sacral plexus rötter. Den lämnar bäckenet genom foramen infraperiformis, går ner till baksidan av låret, i skåran mellan m. biceps femoris och t. semitendinosus et t. semimembranosus. I den första delen, omedelbart efter att ha lämnat det päronformade hålet, täcks det av m. gluteus Maximus. Mellan den nedre kanten av denna muskel och nervens inträde i spåret i 1,5-2 cm, är nerven inte täckt av muskler, utan endast av hud och subkutan vävnad. Nerven går ner längs baksidan av låret och når inte popliteal fossa, ischiasnerven är vanligtvis uppdelad i sina huvudgrenar: tibial nerv - n. tibialis och gemensam peronealnerv - n. peroneus communis. Emellertid observeras ibland delning av nerven i mitten av låret, och det händer att nerven lämnar det subpiriforma foramen redan i form av två nerver täckta med ett enda hölje (fig. 26).

Muskelnerver - rami musculares. Dessa grenar går till musklerna på baksidan av låret (utom kort huvud bicepsmuskel). Dessutom ger de en gren till knäled(Fig. 26).

tibialisnerven

Tibial nerv - n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (Fig. 27). Nerven passerar genom mitten av popliteal fossa som en del av popliteal neurovaskulära bunt. Venen ligger mer ytlig och något lateralt, medan artären är djupare och mer medial. Här ger han en lång kutan gren - den mediala kutana nerven på benet n. cutaneus surae medialis. Tibialnerven försörjer huden på den posterolaterala ytan av underbenet. Sedan går den in i tarsal-poplitealkanalen, där den ger grenar till djupa muskler smalben: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Sedan går den till den mediala malleolen och passerar bakom den, och innerverar baksidan av fotleden, såväl som huden på hälen och den mediala kanten av foten. Nerven passerar genom calcanealkanalen, avger där en calcanealgren till calcaneus och går till plantarkanalen och förgrenar sig in i de laterala och mediala plantarnerverna.

Lateral plantarnerv

Lateral plantarnerv — n. plantaris lateralis tillsammans med artär och ven a. et v. plantaris lateralis tillhandahåller musklerna i tummens höjd, den kvadratiska muskeln i sulan - m. quadratus planta, 3:e och 4:e maskliknande musklerna, alla interosseösa muskler m.m. interossei, adduktormuskel i tummen m. adductor hallucis, liksom det laterala huvudet av den korta flexorn av fingret - m. flexor hallucis brevis. Dessutom ger nerven hudgrenar till huden på det 5:e fingret och den laterala ytan på det 4:e fingret.

mediala plantarnerven

Medial plantarnerv - n. plantaris medialis (fig. 29). Den löper längs den mediala kanten av fingrarnas korta flexor m. flexor digitorum brevis, ger grenar till tummusklerna, med undantag av m. adductor hallucis och caput lateralis t. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I, II. Nerven ger också hudgrenar för tre och ett halvt finger, med början från tummen, med undantag för ytorna på 1:a och 2:a fingret som är vända mot varandra.

Gemensam peronealnerv

Gemensam peronealnerv - n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Går längs med den laterala kanten av popliteal fossa, ger n. cutaneus surae lateralis. Nerven går ner längs den laterala ytan av underbenet, innerverar dess hud och smälter samman med n i den nedre tredjedelen. cutaneus surae medialis, bildande n. suralis. Den passerar bakom den laterala fotleden, ger grenar till hälens hud och sträcker sig längs fotens laterala kant, försörjer huden på ytterkanten av den bakre delen av foten, såväl som den laterala ytan av huden på foten. liten tå. Den gemensamma peronealnerven går till huvudet på os fibulae i den övre musculoperonealkanalen och delar sig i de ytliga och djupa peronealnerven (Fig. 28).

Ytlig peronealnerv

Ytlig peronealnerv - n. peroneus ytlig. Nerven passerar mellan de långa och korta peronealmusklerna och innerverar dem. På gränsen till den mellersta och nedre tredjedelen av underbenet genomborrar den den främre intermuskulära skiljeväggen och går in i den subkutana fettvävnaden, blir en hudnerv, går ut till baksidan av foten och delar sig i n. cutaneus dorsalis medialis och n. cutaneus dorsalis intermedius (fig. 30).

Medial dorsal kutan nerv - n. cutaneus dorsalis medialis innerverar den mediala sidan av tummen, såväl som den laterala ytan av den andra och mediala ytan av det tredje fingret.

Mellanliggande dorsal kutan nerv - n. cutaneus intermedius (försörjer huden på baksidan av II-V-fingrarna) (Fig. 30). material från webbplatsen

Djup peroneal nerv

Djup peronealnerv - n. peroneus profundus genomborrar den främre intermuskulära septum och befinner sig i den främre bädden av benet. Här går nerven som en del av det neurovaskulära knippet tillsammans med en. et v. tibialis anterior. Den innerverar musklerna i underbenets främre bädd (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus och m. extensor digitorum longus) och ger grenar till fotleden. Vidare, tillsammans med artären och venen, går nerven till den bakre delen av foten och går till det första interdigitala utrymmet. Nerven ger en gren till fingrarnas korta extensor m. extensor digitorum brevis. Dess kutana gren försörjer huden på ytorna på I- och II-fingrarna som är vända mot varandra.