Плечевое сплетение. Длинный грудной нерв лечение Что иннервирует длинный грудной нерв

ВЕТВИ НАДКЛЮЧИЧНОЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ; ОБЛАСТИ ИННЕРВАЦИИ. Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола: верхний ствол, truncus superior, средний ствол, truncus medius, и нижний ствол, truncus inferior. Эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ямку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть, pars supraclaviculаris, плечевого сплетения.

Ветви, отходящие от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви отходят главным образом от стволов надключичной части сплетения и иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса. 1. Дорсальный нерв лопатки , п. dorsdlis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку. Затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей дорсальный нерв лопатки направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи и разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце. 2. Длинный грудной нерв , п. thordcicus longus, берет начало от передних ветвей V и VI шейных нервов, спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней зубчатой мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади, иннервирует переднюю зубчатую мышцу. 3. Подключичный нерв , п. subcldvius, направляется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подключичной артерии. 4. Надлопаточный нерв, п. suprascapuldris, уходит латерально и назад. Вместе с надлопаточной артерией проходит в вырезке лопатки под верхней поперечной ее связкой в надостную ямку, а затем под акромион - в подостную ямку. Иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава. 5. Подлопаточный нерв , п. subscapuldris идет по передней поверхности подлопаточной мышцы, иннервирует эту и большую круглую мышцы. 6. Грудоспинной нерв , п. thoracodorsails , вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует. 7. Латеральный и медиальный грудные нервы , пп. pectordles lateralis et medidlls, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой (медиальный нерв) и малой (латеральный нерв) грудных мышцах, 8. Подмышечный нерв , п. axilldris, начинается от заднего пучка плечевого сплетения. По передней поверхности подлопаточной мышцы направляется вниз и латерально, затем поворачивает назад и вместе с задней огибающей плечевую кость артерией проходит через четырехстороннее отверстие. Обогнув хирургическую шейку плечевой кости сзади, нерв ложится под дельтовидную мышцу. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава. Конечная ветвь подмышечного нерва - верхний латеральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brdchii lateralis superior, огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча. ВЕТВИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ; ОБЛАСТИ ИННЕРВАЦИИ. Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения. Из латерального пучка берут начало латеральный грудной и мышечно-кожный нервы, а также латеральный корешок срединного нерва. Из медиального пучка начинаются медиальный грудной нерв, медиальные, кожные нервы плеча и предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из заднего пучка происходят подмышечный и лучевой нервы. 1. Мышечно-кожный нерв, п. musculocutdneus, начинается в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв на-правляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу. Пройдя через брюшко этой мышцы в косом направлении, мышечно-кожный нерв располагается затем между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. Снабдив эти три мышцы мышечными ветвями, rr. musculares, а также капсулу локтевого сустава, мышечно-кожный нерв в нижней части плеча прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralls. Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы-шения большого пальца. 2. Срединный нерв, п. medianus, На плече ветвей не дает. На предплечье он иннервирует своими мышечными вет-вями, rr. musculares, ряд мышц: круглый и квадратный пронаторы, поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев, т. е. все мышцы передней поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев. Наиболее крупной ветвью является передний межкостный нерв, п. interosseus anterior иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и отдает ветвь к передней части лучезапястного сустава. Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, пп. digitales palmares communes.

3. Локтевой нерв на плече ветвей не дает. На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, rr. musculdres, а также локтевой сустав. Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью.

4. Медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medidlis, начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medidlis, выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Иннервирует кожу переднемедиальной поверхности предплечья. 6. Лучевой нерв, п. radiаlis начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей. Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв про-ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает плечевую кость и покидает канал в нижней трети плечу на латеральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы. На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. r. profundus.Поверхностная ветвь, r.superficiales, иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва.

На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.

В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior,- иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверхности предплечья.

Медиальный пучок, fasciculus medialis , образуется передними ветвями восьмого шейного и первого грудного нервов (СVIII - ТhI).

Он отдает латеральный грудной нерв, медиальный грудной нерв, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный корешок срединного нерва.

1. Латеральный грудной нерв, n. pectoralis lateralis (СV - СVIII, ThI), отходит от верхнего ствола или несколько ниже - от латерального пучка сплетения и, направляясь книзу, проходит впереди подмышечной артерии, отдает ветви к глубокой части большой грудной мышцы, часто посылая соединительную ветвь к нерву, иннервирующему малую грудную мышцу.

2. Медиальный грудной нерв, n. pectoralis medialis (CV - CVIII) , отходит от нижнего ствола или ниже - от медиального пучка сплетения и, следуя книзу, проходит между подмышечными артерией и веной, отдавая конечные ветви к большой и малой грудным мышцам.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris (Cvii - СVIII), располагается вначале медиально от подмышечной и начала плечевой артерий; на уровне средней трети плеча отходит от плечевой артерии к медиальной периферии плеча по направлению к медиальной межмышечной перегородке плеча, часто идя в ее толще, а в нижней половине плеча ложится позади нее.

Здесь локтевой нерв в сопровождении верхней локтевой коллатеральной артерии следует, располагаясь на медиальной головке трехглавой мышцы плеча, вниз, в желоб между медиальным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком, где лежит непосредственно на кости в борозде локтевого нерва и покрыт только фасцией и кожей. На этом участке нерв отдает тонкую суставную ветвь к капсуле локтевого сустава.

Выйдя из этого промежутка, ствол локтевого нерва проходит между головками локтевого сгибателя запястья, ложится на переднюю поверхность предплечья между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья, кнутри от локтевых артерии и вен. В нижней части предплечья сухожилие локтевого сгибателя запястья прикрывает его вместе с сосудами.

На плече локтевой нерв ветвей не отдает. В области предплечья встречается соединительная ветвь между ним и срединным нервом.

На границе средней и нижней третей предплечья, иногда выше или ниже, ствол локтевого нерва делится на свои концевые ветви: более тонкую тыльную ветвь локтевого нерва и более толстую ладонную ветвь локтевого нерва.

Ветви локтевого нерва:

1) мышечные ветви, rr. musculares,к мышцам: локтевому сгибателю запястья и локтевой части глубокого сгибателя пальцев (к безымянному пальцу и мизинцу); в толще мышцы ветви локтевого нерва соединяются с ветвью срединного нерва, иннервирующей остальную часть мышцы;

2) тыльная ветвь локтевого нерва, r. dorsalis n. ulnaris, проходит между локтевой костью, ближе к ее головке, и сухожилием локтевого сгибателя запястья, следует на тыльную поверхность кисти, где, прободая фасцию, распадается на ветви к коже локтевой стороны тыла кисти и тыльным сторонам пальцев, отдавая тыльные пальцевые нервы:

а) тыльные пальцевые нервы, nn. digitales dorsales, в количестве пяти, иннервируют кожу тыльной поверхности мизинца, безымянного и локтевой стороны среднего пальцев. На мизинце нервы доходят до основания ногтя, а на безымянном и среднем пальцах распространяются лишь в пределах кожи проксимальной фаланги;

б) соединительные ветви (непостоянные) с поверхностной ветвью лучевого нерва и с ветвями медиального, тыльного и латерального кожных нервов предплечья;

в) ладонная ветвь локтевого нерва, r. palmaris n. ulnaris, следует в сопровождении локтевой артерии и является продолжением основного ствола локтевого нерва. В дистальном отделе предплечья от нее отходит небольшая ладонная кожная ветвь, иногда в виде двух тонких нервов.

Она посылает ветвь к локтевой артерии и, прободая фасцию предплечья, между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев направляется к коже локтевого края области лучезапястного сустава, к коже возвышения мизинца и к коже мизинца. Между этой ветвью и медиальным кожным нервом предплечья имеется соединительная ветвь.

От поверхностной ветви, r. superficialis, отходят:

а) общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, лежит под ладонным апоневрозом вдоль четвертого межкостного промежутка. Здесь он делится на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, к которым относятся две ветви: собственный ладонный пальцевой нерв мизинца (иннервирует кожу лучевой стороны мизинца) и собственный ладонный пальцевой нерв безымянного пальца (иннервирует кожу локтевой поверхности безымянного пальца и кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг этого же пальца);

б) кожные ветви прободают толщу короткой ладонной мышцы и иннервируют кожу области возвышения мизинца;

в) соединительная ветвь с третьим общим ладонным пальцевым нервом от срединного нерва;

г) собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, располагается у локтевого края ладонного апоневроза вдоль мышц возвышения мизинца, переходит на ладонную поверхность мизинца, иннервируя кожу его локтевого края;

Области распространения кожных нервов пояса и свободной части верхней конечности, правой (полусхематично).

д) мышечная ветвь - один или несколько тонких нервов к короткой ладонной мышце (иногда и к другим мышцам возвышения мизинца).

Концевые ветви кожных нервов пальцев заканчивается пластинчатыми тельцами, corpuscula lamellosa,- инкапсулированными рецепторами.

Глубокая ветвь, r. profundus, начинается у лучевой поверхности гороховидной кости. Эта ветвь проходит через проксимальные участки мышц, образующих возвышение мизинца, между коротким сгибателем и отводящей мышцей мизинца, и, прободая мышцу, противопоставляющую мизинец, проникает в сопровождении глубокой ветви локтевой артерии в глубокое пространство ладони между сухожилиями длинных сгибателей и межкостными мышцами. Она идет слегка дугообразно, почти по ходу глубокой ладонной артериальной дуги в сторону большого пальца кисти.

Глубокая ветвь посылает следующие нервы:

а) соединительные ветви с первым общим ладонным пальцевым нервом срединного нерва;

б) суставные ветви к суставным капсулам и надкостнице костей кисти;

в) мышечные ветви, rr. musculares, которые направляются к мышцам возвышения большого пальца ; возвышения мизинца (m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi); средней группы мышц кисти (mm. lumbricales III, IV, mm. interossei palmares et dorsales);

г) прободающие ветви проникают через межкостные промежутки на тыльную поверхность кисти, где соединяются с ветвями межкостного тыльного нерва предплечья.

4. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis (СVIII, ThI, иногда ThII, ТhIII), берет начало от медиального пучка плечевого сплетения и располагается в подмышечной полости кпереди от подлопаточной мышцы и широчайшей мышцы спины, вначале впереди подмышечной артерии, а затем ложится медиальнее ее.

Здесь нерв соединяется с латеральной кожной ветвью второго грудного нерва, иногда и третьего грудного нерва (ThIII), которые называются межреберно-плечевыми нервами, nn. intercostobrachiales. Два, иногда три небольших нервных ствола прободают подмышечную и плечевую фасции и разветвляются в коже подмышечной полости, передней и задне-медиальной поверхностях плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка.

5. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis (СVIII, ThI) , лежит в подмышечной полости вместе с подмышечной артерией, а в области плеча - с плечевой артерией и срединным нервом. Достигнув середины плеча, он проходит через фасцию в том месте, где через нее проникает медиальная подкожная вена верхней конечности, и, выйдя в подкожный слой (иногда проксимальнее), делится на переднюю ветвь и локтевую ветвь:

1) передняя ветвь, r. anterior, располагается впереди апоневроза двуглавой мышцы плеча, с лучевой стороны от медиальной подкожной вены, затем ложится позади промежуточной вены локтя и разветвляется в коже локтевой половины ладонной поверхности предплечья до области лучезапястного сустава.
По своему ходу передняя ветвь соединяется с ветвями латерального кожного нерва предплечья (от мышечно-кожного нерва);

2) локтевая ветвь, r. ulnaris, располагается по локтевой стороне медиальной подкожной вены руки, спускается вдоль локтевого края предплечья и, переходя своими разветвлениями на его тыльную поверхность, достигает области лучезапястного сустава.
По своему ходу локтевая ветвь соединяется с ветвями заднего кожного нерва предплечья (от лучевого нерва) и с ветвями тыльной ветви локтевого нерва.

6. Срединный нерв, n. medianus (CVI - ThI), образуется латеральным корешком, отходящим от латерального пучка, и медиальным корешком, отходящим от медиального пучка. Оба корешка, соединяясь под острым углом, образуют петлю, которая располагается на передней поверхности подмышечной артерии.

Следуя далее одним стволом, срединный нерв прилежит к лучевой стороне плечевой артерии и вместе с ней располагается под фасцией плеча в медиальной борозде плеча. Достигнув середины плеча, нерв пересекает артерию спереди, располагается с локтевой ее стороны и отдает 2-3 ветви к капсуле локтевого сустава.

Продолжая свой ход, он вместе с плечевой артерией проходит в локтевой ямке под апоневрозом двуглавой мышцы плеча на предплечье. Здесь срединный нерв на некотором расстоянии сопровождает локтевая артерия, которая располагается позади нерва.

Проникая далее между обеими головками круглого пронатора, срединный нерв направляется к средней линии предплечья, подходит под сухожилие поверхностного сгибателя пальцев и в сопровождении срединной артерии следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев к области лучезапястного сустава.

Между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы срединный нерв вместе с сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит под удерживатель сгибателей в канале запястья на кисть, где делится на свои концевые ветви.

В области кисти под ладонным апоневрозом концевые ветви срединного нерва располагаются между поверхностной ладонной дугой локтевой артерии и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев, отдавая ряд суставных ветвей к капсулам суставов запястья и суставов I-III (IV) пальцев со стороны ладонной поверхности.

Ветви срединного нерва:

1) передний межкостный нерв (предплечья), n. interosseus (antebrachii) anterior, берет начало от основного ствола срединного нерва на уровне круглого пронатора и, следуя дистально в сопровождении передней межкостной артерии, располагается между длинным сгибателем большого пальца кисти и глубоким сгибателем пальцев, достигая квадратного пронатора.

Он иннервирует длинный сгибатель большого пальца кисти, глубокий сгибатель пальцев (лучевую часть к указательному и среднему пальцам) и квадратный пронатор;

2) соединительные ветви с локтевым нервом, rr. communicantes cum nervo ulnari, в толще глубокого сгибателя пальцев.

Кроме того, описан ряд соединительных ветвей:

а) в области плеча с мышечно-кожным нервом (иногда 2-3), непостоянные, располагаются в верхней трети плеча;

б) в области кисти с поверхностной ветвью локтевого нерва и с поверхностной ветвью лучевого нерва;

3) мышечные ветви, rr. musculares.

В области плеча срединный нерв не отдает ветвей (кроме указанной соединительной ветви с мышечно-кожным нервом). В области предплечья мышечные ветви отходят от основного ствола срединного нерва на уровне медиального надмыщелка плечевой кости и направляются к круглому пронатору, лучевому сгибателю запястья, длинной ладонной мышце и к поверхностному сгибателю пальцев;

4) ладонная ветвь срединного нерва, r. palmaris n. mediani,- тонкая ветвь (иногда две), отходит от основного ствола срединного нерва в области нижней трети предплечья между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, прободает фасцию предплечья и разветвляется в коже ладонной поверхности области лучезапястного сустава, большого пальца и ладони;

5) общие ладонные пальцевые нервы I, II, III, nn. digit ales palmares communes I, II, III, образуются путем разветвления основного ствола срединного нерва. Они отходят на уровне дистального края удерживателя сгибателей, располагаются под ладонным апоневрозом и поверхностной ладонной дугой в первом, втором и третьем межкостных промежутках, посылая тонкие кожные ветви, проникающие через ладонный апоневроз в кожу ладони, в области ее средних отделов.

От каждого общего ладонного пальцевого нерва отходят мышечные ветви и иннервируют следующие мышцы области ладони:

а) первый общий ладонный пальцевой нерв - m. abductor pollicis brevis, m. flexor pollicis brevis (caput superficiale), m. opponens pollicis, m. lumbricalis I;

6) второй общий ладонный пальцевой нерв - m. lumbricalis II;

в) третий общий ладонный пальцевой нерв - m. lumbricalis III (непостоянно).

Затем общие ладонные пальцевые нервы отдают собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности большого, указательного, среднего пальцев и кожу лучевого края той же поверхности безымянного пальца. Первый общий ладонный пальцевой нерв посылает 3 нерва: два к большому пальцу и один к указательному пальцу, второй - два: к указательному и среднему пальцам и третий - два: к среднему и безымянному пальцам.

Собственные ладонные пальцевые нервы большого пальца иннервируют кожу лучевого и локтевого краев ладонной поверхности большого пальца и посылают соединительные ветви к поверхностной ветви лучевого нерва.

Собственные пальцевые нервы, иннервирующие кожу указательного, среднего и безымянного пальцев, посылают ветви в кожу тыльной поверхности средней и дистальной фаланг тех же пальцев.

К соматической периферической нервной системе относят корешки спинномозговых нервов, спинномозговые узлы, нервные сплетения, спинномозговые и черепные нервы. Еще в пределах спинномозгового канала передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки постепенно сближаются, затем сливаются и образуют на протяжении до спинномозговых узлов корешковый нерв, после – спинномозговой нерв. Поэтому спинномозговые нервы являются смешанными, так как содержат двигательные (эфферентные) волокна от клеток передних рогов, чувствительные (афферентные) волокна от клеток спинномозговых узлов и вегетативные волокна от клеток боковых рогов и узлов симпатического ствола.

Выйдя из центрального канала через межпозвоночные отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние ветви (rr. anteriores ), иннервирующие кожу, мышцы конечностей и передней поверхности туловища; задние ветви (rr. posteriores ), иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; менингеальные ветви (rr. meningei ), направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга, и соединительные ветви (rr. communicantes ), содержащие симпатические преганглионарные волокна, следующие к узлам симпатического ствола (gangl. trunci sympathici ). Передние ветви шейных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов образуют пучки соответствующих сплетений, от которых отходят периферические нервы.

Нервное волокно (аксон) является главным структурным элементом периферического нерва. Различают миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Миелиновые нервные волокна делятся на толстые , которые проводят импульсы со скоростью 40–70 м/с, и тонкие , проводящие импульсы со скоростью 10–20 м/с. Скорость проведения импульса по безмиелиновым нервным волокнам составляет 0,7–1,5 м/с. Волокна с толстой миелиновой оболочкой обеспечивают проведение сложных и глубоких видов чувствительности (двухмерно-пространственное чувство, дискриминационное чувство, стереогноз, суставно-мышечное чувство и др.), волокна с тонкой миелиновой оболочкой – болевую, температурную и тактильную, а безмиелиновые волокна – только болевую чувствительность. При этом волокна с тонкой миелиновой оболочкой участвуют в формировании ощущения локализованной боли, безмиелиновые – диффузной боли. Миелиновые аксоны преобладают в соматических (спинномозговых и черепных) нервах, безмиелиновые – в висцеральных нервах симпатической части вегетативной нервной системы; нервы ее парасимпатической части (блуждающий, корешок глазодвигательного нерва и др.) в основном состоят из миелиновых нервных волокон.

Нервные волокна сгруппированы в отдельные пучки различного калибра, отграниченные от других образований нервного ствола периневральной оболочкой. На поперечном срезе нервов человека соединительнотканные оболочки (эпиневрий, периневрий) занимают значительно больше места (67–84 %), чем пучки нервных волокон. Пучки в нервных стволах могут располагаться относительно редко, с промежутками в 170–250 мкм, и более часто – расстояние между пучками менее 85-170 мкм.

Эпиневрий нервов с большим количеством пучков изобилует кровеносными сосудами малого калибра. В нервах с небольшим количеством пучков сосуды одиночные, но более крупные. Толщина пучков зависит не только от количества, но и от типа составляющих их нервных волокон. Более мощные пучки образованы миелиновыми волокнами. В связи с тем что нервные волокна переходят из одного пучка в другой, образуются сложные внутристволовые сплетения. Этим отчасти объясняется отсутствие четких зон нарушения двигательной, чувствительной и вегетативной функций при частичном повреждении нерва.

Шейное сплетение (plexus cervicalis ) (рис. 24). Сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (C 1 -C 4) и располагается сбоку от поперечных отростков на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Из него выходят кожные и мышечные ветви к глубоким мышцам шеи, которые участвуют в иннервации волосистой части головы, уха, шеи, диафрагмы и надплечья. При поражении возникают боли и расстройства чувствительности в зоне иннервации.

Шейное сплетение формирует следующие нервы.

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor ) формируется из передних ветвей С 1 -С 3 шейных спинномозговых нервов. Он иннервирует кожу латеральной части затылочной области и частично ушную раковину. При раздражении нерва возникает затылочная невралгия, а при компрессионно-ишемических поражениях – парестезии в наружной затылочной области.

Рис. 24. Шейное сплетение:

1 – подзатылочный нерв; 2 – большой затылочный нерв; 3 – малый затылочный нерв; 4 – большой ушной нерв; 5 – поперечный нерв шеи; 6 – надключичные нервы; 7 – диафрагмальный нерв; 8 – шейная петля; 9 – верхний шейный узел; 10 – подъязычный нерв

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus ) образуется из передних ветвей С 3 -C 4 шейных спинномозговых нервов и обеспечивает иннервацию мочки уха, ушной раковины и наружного слухового прохода.

Поперечный нерв шеи (n. transversus colli ) формируется из передних ветвей С 2 -С 3 шейных спинномозговых нервов и иннервирует кожу латеральной и передней областей шеи.

Надключичные нервы (nn. supraclavicularis ) образуются из волокон передних ветвей C 3 -C 4 шейных спинномозговых нервов и иннервируют кожу надключичной, подключичной, надлопаточной областей и верхненаружного отдела плеча.

Поражение надключичных нервов сопровождается болевым синдромом в зоне иннервации, усиливающимся при наклонах головы в стороны. Интенсивные боли сопровождаются, как правило, тоническим напряжением затылочных мышц, приводящим к вынужденному положению головы (в таких случаях необходима дифференциальная диагностика с менингеальным синдромом). Кроме того, наблюдаются расстройства поверхностной чувствительности в зоне иннервации и болевые точки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus ) образуется из С 3 -C 5 шейных спинномозговых нервов, является смешанным. Он иннервирует диафрагму, плевру, перикард, брюшину и связки печени. При поражении нерва возникает паралич одноименной половины диафрагмы (он проявляется в парадоксальном дыхании: при вдохе подложечная область западает, при выдохе – выпячивается), а при раздражении могут наблюдаться икота, одышка и боли в подреберье, надплечье и шее. Наиболее часто нерв поражается при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, скарлатина и т. д.), интоксикациях, метастазах опухоли в шейные позвонки и др.

Плечевое сплетение (plexus brachialis ) (см. рис. 25 на цв. вкл.). Сплетение образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных (C 5 -C 8) и двух верхних грудных (Th 1 -Th 2) спинномозговых нервов. Нервные волокна образуют первичные пучки – верхний, средний и нижний, а затем вторичные пучки (латеральный, медиальный и задний). Верхний пучок образуется от слияния передних ветвей C 5 -C 6 спинномозговых нервов, средний – C 7 и нижний – C 8 -Th 2 . В плечевом сплетении различают надключичную и подключичную части. Надключичная часть плечевого сплетения расположена в надключичной ямке. Из нее формируются следующие нервы.

Передние грудные нервы (rr. anteriores nn. thoracici ) иннервируют грудные мышцы: большую (приводит и вращает плечо внутрь) и малую (тянет лопатку вперед и книзу). Изолированное поражение данных нервов встречается редко. Парез или паралич указанных мышц проявляется затруднением приведения верхней конечности к грудной клетке.

Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae ) иннервирует большую и малую ромбовидные мышцы и мышцу, поднимающую лопатку.

Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) иннервирует переднюю зубчатую мышцу, приближающую лопатку к грудной клетке.

Подключичный нерв (n. subclavius ) иннервирует подключичную мышцу, которая тянет ключицу вниз и медиально.

Надлопаточный нерв (n. suprascapularis ). Чувствительная часть снабжает связки и капсулу плечевого сустава, двигательная – надостную и подостную мышцы (отведение плеча под углом 15° и вращение плеча наружу) (см. цв. вкл., рис. 25).

Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) иннервирует широчайшую мышцу спины. Его поражение сопровождается нарушением движения руки назад за спину и к средней линии, т. е. вращения внутрь.

Подключичная часть плечевого сплетения располагается в подмышечной впадине и иннервирует руку. В ней различают три пучка: латеральный, образованный передними ветвями C 5 -C 7 нервов; медиальный – передними ветвями C 8 и Th 1 нервов; задний – задними ветвями трех первичных пучков. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) и латеральный корешок срединного нерва (n. medianus ); из медиального – локтевой нерв (n. ulnaris ), медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) и предплечья (), медиальный корешок срединного нерва; из заднего – подмышечный нерв (n. axillaris ) и лучевой нерв (n. radialis ).

Срединный нерв (n. medianus ) содержит двигательные, чувствительные и большое число вегетативных волокон. Иннервирует мышцы передней поверхности предплечья; сгибатели кисти и I–II пальцев, пронаторы предплечья и кисти, мышцу, противопоставляющую большой палец кисти и I–II червеобразные мышцы; кожу ладонной поверхности лучевого края кисти, I–III и половины IV пальцев, тыльную поверхность концевых фаланг I–II и частично IV пальцев. При поражении срединного нерва нарушаются сгибание кисти и I–III пальцев, противопоставление большого пальца и пронация (затрудняется схватывание предметов), сгибание проксимальных фаланг и разгибание остальных фаланг II–III пальцев. Атрофируются мышцы предплечья и возвышения большого пальца, формируется «обезьянья кисть», возможно появление вегетативно-трофических расстройств (регионарный болевой синдром, каузалгия). Глубокая чувствительность утрачивается в концевом межфаланговом суставе II пальца.

Нерв часто повреждается в естественных анатомических туннелях. При этом различают синдром надмыщелково-локтевого желоба (провоцируется разгибанием предплечья и пронацией в сочетании с форсированным сгибанием пальцев и сопровождается болью, парестезиями в зоне иннервации срединного нерва, слабостью сгибателей кисти и пальцев); синдром круглого пронатора (симптомы выпадения функции срединного нерва усиливаются при надавливании в области круглого пронатора); синдром запястного канала (основной симптом – парестезии и боли в пальцах, усиливающиеся при запястном сгибательном тесте и поколачивании по проекции срединного нерва на уровне запястья).

Локтевой нерв (n. ulnaris ) иннервирует сгибатели IV и V пальцев, все межкостные, III и IV червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец кисти и отводящую V палец. Обеспечивает чувствительной иннервацией ладонную поверхность V и половины IV, а также тыльную поверхность V, IV и половины III пальцев.

При поражении нерва расстраиваются сгибание мизинца, разведение и приведение пальцев (больной не может схватывать и удерживать предметы между пальцами), сгибание проксимальных и разгибание остальных фаланг IV–V пальцев. Возникает частичная атрофия мышц предплечья, западают межкостные промежутки кисти и уплощается возвышение мизинца («когтистая лапа»). Чувствительные расстройства распространяются на локтевую часть кисти с ладонной и тыльной стороны, область V и локтевой стороны IV пальцев. Глубокая чувствительность нарушается в суставах V пальца.

Различают следующие туннельные синдромы локтевого нерва : кубитальный синдром (при ревматоидном артрите, длительном сидении за письменным столом вначале появляются парестезии и онемение в зоне иннервации локтевого нерва, а позже слабость и атрофия мышц кисти); синдром запястья (парестезии по внутренней поверхности кисти, слабость сгибания и приведения V пальца, усиливающиеся при пальцевом сдавлении и поколачивании по запястью).

Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) иннервирует кожу внутренней поверхности плеча. Поражается при длительном хождении на костылях или рубцовых процессах в верхней трети плеча.

Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Поражается при рубцовых процессах по медиальной поверхности средней и нижней трети плеча.

Клиническими признаками поражения данных нервов являются парестезии, боли, онемение в зоне иннервации.

Подмышечный нерв (n. axillaris ) иннервирует дельтовидную мышцу, которая отводит плечо до горизонтального уровня, а также участвует в сгибании и разгибании плеча (движение плеча вперед и назад), вращении плеча кнаружи (малая круглая мышца) и обеспечивает чувствительную иннервацию кожи в области плечевого сустава и наружной поверхности плеча в верхней его трети. Поражение нерва проявляется болями в области плечевого сустава, нарушением отведения верхней конечности в сторону, поднятия ее вперед и назад, гипотрофией дельтовидной мышцы (дифференциальный диагноз необходимо проводить с плечелопаточным периартрозом и шейно-грудной радикулопатией).

Лучевой нерв (n. radialis ) иннервирует трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев, супинатор предплечья, плечелучевую мышцу и мышцу, отводящую I палец кисти. Обеспечивает чувствительную иннервацию задней области плеча и предплечья, лучевой части тыльной поверхности I, II и частично III пальцев. При повреждении лучевого нерва расстраивается разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение I пальца. Атрофируется трехглавая мышца плеча («свисающая кисть», рис. 26). Снижаются или выпадают разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы, расстраивается чувствительность в зоне иннервации.

Различают поражения лучевого нерва в подмышечной впадине (при переломах плечевой кости), на уровне межмышечной перегородки плеча («сонный паралич»), в области локтевого сустава и верхней части предплечья (липомы, фибромы этой зоны, бурсит, синовит локтевого сустава и др.), синдром супинатора, синдром Турнера (компрессия лучевого нерва при переломе нижнего конца лучевой кости).

Клиническая симптоматика поражения плечевого сплетения зависит от локализации и распространенности патологического процесса. Так, при поражении верхнего первичного пучка (при травмах, длительном запрокидывании рук за голову во время операции, метастазах опухоли и др.) возникает верхний паралич Эрба – Дюшенна, характеризующийся поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. Рука висит как плеть. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча исчезает, а карпорадиальный – снижается. Расстраивается чувствительность по корешковому типу (C 5 -C 6) на наружной поверхности плеча и предплечья. Одной из клинических форм компрессионно-ишемического поражения верхнего пучка плечевого сплетения является невралгическая амиотрофия Персонейджа – Тернера, начинающаяся нарастающей болью в области надплечья, плеча и лопатки и постепенно переходящая в глубокий парез проксимальных отделов руки с отчетливой атрофией передней зубчатой, дельтовидной и окололопаточных мышц.

Рис. 26. «Свисающая кисть» при поражении лучевого нерва

Поражение первичного нижнего пучка сплетения вызывает нижний паралич Дежерин-Клюмпке , при котором возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Иногда при высоком поражении присоединяется синдром Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому типу (C 8 -Th 2) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

При тотальном поражении плечевого сплетения (при огнестрельных ранениях над– и подключичной областей, при переломе ключицы, 1-го ребра, при вывихе плечевой кости, опухолях или метастазах данной локализации и др.) возникает периферический паралич руки и плечевого пояса с расстройством чувствительности и болевым синдромом в области шеи, лопатки, руки, с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиального рефлексов. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при мышечно-тонических синдромах шейного остеохондроза (например, синдром передней лестничной мышцы Наффцигера; скаленус-синдром; синдром малой грудной мышцы – гиперабдукционный синдром Райта – Мендловича; синдром плечо – кисть Стейнброкера; синдром Педжета – Шрёттера при тромбозе подключичной вены).

Грудные нервы (nn. thoracici ) являются смешанными, образуются из корешков Th 2 -Th 12 . Передние ветви грудных нервов являются межреберными. Первые шесть межреберных нервов иннервируют мышцы и кожу переднего и бокового отделов грудной клетки, шесть нижних – мышцы и кожу передней брюшной стенки. Задние ветви грудных нервов иннервируют мышцы и кожу спины. При поражении межреберных нервов возникают боли опоясывающего и стягивающего характера и расстраивается чувствительность в соответствующих им зонах, выпадают рефлексы, развивается парез мышц брюшного пресса. При вовлечении в патологический процесс спинномозговых узлов (ганглионеврит) наблюдается высыпание в виде пузырьков (herpes zoster ).

Поясничное сплетение (plexus lumbalis ) (рис. 27, А ) образуется из передних ветвей поясничных (L 1 -L 4) спинномозговых нервов и частично передних ветвей 12-го грудного нерва. Расположено кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, в толще большой поясничной мышцы.

Из сплетения выходят следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, латеральный кожный нерв бедра. Поражение всего сплетения встречается редко (при переломах позвоночника и костей таза; при сдавлении опухолями, гематомой, беременной маткой; при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве), значительно чаще поражаются отдельные его стволы. Клиническая картина поясничной плексопатии характеризуется болями в нижней части живота, поясничной области, костях таза; снижением всех видов чувствительности кожи тазового пояса и бедер; нарушением движений в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus ) образуется из передних ветвей Th 12 и L 1 спинномозговых нервов. Иннервирует поперечную, прямую и косые мышцы живота, кожу надлобковой области и верхней латеральной области бедра. Повреждается обычно во время операций на органах живота или малого таза (особенно при грыжесечении).

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis ) формируется из передней ветви L 1 . Иннервирует нижние отделы поперечной, внутренней и наружной косых мышц живота, кожу верхнего отдела внутренней поверхности бедра, половых органов и паховой области. Повреждается обычно во время операций при грыжесечении, аппендэктомии, нефрэктомии; возможно также развитие компрессионно-ишемической (туннельной) нейропатии. Поражение нерва проявляется болью и парестезиями в паховой области, анталгической позой при ходьбе и ограничением разгибания, внутренней ротации и отведения бедра.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis ) образуется из передних ветвей L 1 -L 2 спинномозговых нервов. Двигательные волокна иннервируют m. cremaster и tunica dartos , чувствительные – кожу передней и внутренней поверхностей бедра в верхней трети. При поражении нерва снижается или исчезает кремастерный рефлекс и возникают расстройства чувствительности (чаще всего боли в паховой области) в соответствующей зоне.

Бедренный нерв (n. femoralis ) формируется из передних ветвей L 1 -L 4 спинномозговых нервов. Иннервирует подвздошно-поясничную мышцу (сгибает бедро в тазобедренном суставе и позвоночник в поясничном отделе), четырехглавую мышцу бедра (сгибает бедро и голень, согнутую голень поворачивает внутрь). Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних двух третей передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Поражается при травмах, спонтанных гематомах по его ходу, паховом лимфадените, аппендикулярном абсцессе и др.

Рис. 27. Пояснично-крестцовое сплетение:

А – поясничное сплетение: 1 – подвздошно-подчревный нерв; 2 – подвздошно-паховый нерв; 3 – бедренно-половой нерв; 4 – латеральный кожный нерв бедра; 5 – запирательный нерв; 6 – бедренный нерв.

Б – крестцовое сплетение: 7 – верхний ягодичный нерв; 8 – нижний ягодичный нерв; 9 – седалищный нерв; 10 – общий малоберцовый нерв; 11 – большеберцовый нерв; 12 – задний кожный нерв бедра; 13 – половой нерв (n. pudendum ); 14 – копчиковый нерв (n. coccygeus )

При повреждении нерва ниже паховой связки вначале возникает боль в паховой области, иррадиирующая в поясницу и бедро; невозможно разгибание голени, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра, утрачен коленный рефлекс, нарушена чувствительность на передневнутренней поверхности голени. При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра (приведение его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении; затруднена походка (нога чрезмерно разгибается в коленном суставе) и особенно подъем по лестнице. При раздражении нерва появляется симптом Вассермана: в положении больного на животе поднимание выпрямленной ноги или сгибание в коленном суставе вызывает боль в паховой области или по передней поверхности бедра.

Запирательный нерв (n. obturatorius ) образуется из передних ветвей L 4 -L 5 спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Двигательные волокна иннервируют мышцы, приводящие бедро. Чувствительные волокна иннервируют нижнюю половину внутренней поверхности бедра. Поражения нерва возможны в начале отхождения (при забрюшинной гематоме).

При поражении нерва затруднено приведение ноги, невозможно наложение одной ноги на другую, кроме того, наблюдаются нарушения чувствительности в соответствующей зоне.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis ) образуется из волокон корешков L 2 -L 3 и иннервирует кожу наружной поверхности бедра. При поражении нерва возникают расстройства чувствительности в зоне иннервации, при раздражении – парестезии, онемение на том же участке кожи (болезнь Бернгардта – Рота, или парестетическая мералгия).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis ) (рис. 27, Б ). Формируется из передних ветвей L 4 -S 3 корешков, расположено на передней поверхности крестца и грушевидной мышцы. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное отверстие. Крестцовое сплетение соединяется с поясничным за счет передней ветви S 1 спинномозгового нерва. Поражение крестцового сплетения или составляющих его корешков вызывает выпадение функции нервов, из него выходящих.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior ) образуется из волокон L 4 , L 5 и S 1 корешков. Иннервирует малую и среднюю ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра, которые отводят бедро кнаружи. При поражении этого нерва затруднено отведение бедра; для двустороннего поражения характерна «утиная» походка.

Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior ) формируется из волокон L 5 , S 1 , S 2 корешков и иннервирует большую ягодичную мышцу и суставную капсулу тазобедренного сустава. При поражении нерва нарушается разгибание (отведение кзади) бедра и выпрямление туловища при стоянии в согнутом вперед положении.

Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior ) формируется из передних ветвей S 1 -S 2 корешков и иннервирует кожу нижних отделов ягодиц, мошонки (больших половых губ), промежности и задней области бедра до подколенной ямки.

Седалищный нерв (n. ischiadicus ) является непосредственным продолжением передних ветвей L 4 -S 3 спинномозговых нервов. На уровне бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышцам, которые сгибают голень и поворачивают ее наружу или внутрь. В верхнем отделе подколенной ямки седалищный нерв разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, хотя субэпиневральное обособление обоих порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза.

При поражении седалищного нерва выше ягодичной складки наблюдаются невозможность сгибания голени, а также выпадение функции малоберцового и большеберцового нервов (паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова рефлекса и анестезия всей голени и стопы). Кроме того, часто поражение седалищных нервов сопровождается жестокими болями. При раздражении нерва характерен симптом Ласега: боль по ходу седалищного нерва при поднятии выпрямленной в коленном суставе ноги в положении лежа на спине. При поражении седалищного нерва ниже ягодичной складки, как правило, страдает преимущественно малоберцовый или большеберцовый нерв.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis ) образуется из L 4 -S 2 спинномозговых нервов. Его основными ветвями являются поверхностный малоберцовый (n. peroneus superficialis ) и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus ). Мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы, поднимающие наружный край стопы, в результате чего стопа пронируется и отводится, а кожные ветви иннервируют тыльную поверхность стопы и латеральную область голени. При поражении нерва нарушается отведение и поднятие наружного края стопы, расстраивается чувствительность в соответствующей зоне.

Мышечные ветви глубокого малоберцового нерва иннервируют переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев стопы, которые разгибают, приводят и супинируют стопу, разгибают проксимальные фаланги пальцев стопы; кожные ветви – клиновидный участок кожи тыла стопы между I и II пальцами. Поражение нерва ведет к нарушению тыльного сгибания пальцев стопы, атрофии передней группы мышц голени, расстройству чувствительности в соответствующей зоне. Признаками поражения общего малоберцового нерва являются отвисание стопы («конская стопа»), невозможность разгибания стопы, «петушиная» походка (степпаж) (рис. 28), невозможность стоять и ходить на пятках, расстройство чувствительности на тыле стопы и в латеральной области голени.

Большеберцовый нерв (n. tibialis ) образуется из L 4 -S 3 спинномозговых нервов. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу голени (сгибает стопу), заднюю большеберцовую мышцу (сгибает стопу, поворачивает ее наружу и приводит), сгибатель пальцев стопы (сгибает стопу и ее пальцы). Чувствительные ветви иннервируют заднюю область голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с выходом на тыл дистальных фаланг и латеральный край стопы.

При поражении большеберцового нерва стопа приобретает специфический вид: выступающая пятка, углубленный свод и когтеобразное положение пальцев (pes calcaneus ); невозможность подошвенного сгибания стопы и ее пальцев, ходьбы и стояния на носках. Снижается чувствительность в задней области голени, подошве, пальцах стопы, часто возникают вегетативно-трофические расстройства, каузалгия.

Рис. 28. «Петушиная» походка (степпаж) при поражении малоберцового нерва

| |

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C5 Th1 спинномозговых нервов (рис. 8.3). Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые от-верстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его Рис- 8.3. Плечевое сплетение. I — первичный верхний пучок; II — первичный средний пучок; III — пер-вичный нижний пучок; Р — вторич-ный задний пучок; L — вторичный наружный пучок; М — вторичный внутренний пучок; 1 — кожно-мышеч-ный нерв; 2 — подмышечный нерв; 3 — лучевой нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — внут-ренний кожный нерв; 7 — внутрен-ний кожный нерв предплечья. надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами. 1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C5 и С6 спинномозговых нервов. 2. Средний ствол является продолжением передней ветви С7 спинномозго-вого нерва. 3. Нижний ствол состоит из передних ветвей С8, Th1 и Th2 спинномозго-вых нервов. Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лес-тничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подклю-чичной и подмышечной ямок. На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно под-мышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают. 1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы. 2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C5 C6I, C7). От этого пучка берут начало кожно-мышечный нерв и часть (наружная ножка — C7) срединного нерва. 3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего пер-вичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка — С8), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва. Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, пле-чевого пояса и руки. Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (тт. intertrasversarif); длинную мышцу шеи (т. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц — наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (тт. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сто-рону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоня-ют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра. Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными. 1. Подключичный нерв (п. subclavius, С5—С6) иннервирует подключичную мышцу (т. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и ме-диально. 2. Передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores, C5—Th1) иннервируют большую и малую грудные мышцы (тт. pectorales major et minor). Сокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй — смещение лопатки вперед и вниз. 3. Надлопаточный нерв (п. suprascapular, С5—С6) иннервирует надостную и подостную мышцы (т. supraspinatus et т. infraspinatus); первая способствует отведению плеча, вторая — вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав. 4. Подлопаточные нервы (пп. subscapulars, C5—C7) иннервируют подлопа-точную мышцу (т. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круг-лую мышцу (т. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу. 5. Задние нервы грудной клетки (nn, toracaies posteriores): тыльный нерв ло-патки (п. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (п. thoracalis longus, C5—C7) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (т. levator scapulae, т. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение зад-них нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения. 6. Грудоспинной нерв (п. thoracodorsal, С7—С8) иннервирует широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь. Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого спле-тения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка — кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка — локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. 1. Подмышечный нерв (п. axillaris, C5—C7) — смешанный; иннервирует де-льтовидную мышцу (т. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу {т. teres minor), вращающую плечо кнаружи. Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва — верхний наружный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior) — иннервирует кожу над де-льтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4). При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение пле-ча в сторону вперед или назад оказывается невозможным. 2. Лучевой нерв (п. radialis, С7 отчасти С6, С8, Th1) — смешанный; но пре-имущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибате-ли предплечья — трехглавая мышца плеча (т. triceps brachii) и локтевая мышца (т. apponens), разгибатели кисти и пальцев — длинный и короткий лучевые раз-гибатели запястья (тт. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (т. extensor digitorum), супинатор предплечья (т. supinator), плечелучевая мышца (т. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, огводящие большой палец кисти (тт. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (тт. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (т. extensor indicis). Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (п. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и зад-ний кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5). Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а — дорсальной, б — вентральной). I — подмышечный нерв (его ветвь — наружный кожный нерв плеча); 2 — лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 — кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 — внутренний кожный нерв предплечья; 5 — внутренний кожный нерв плеча; 6 — надключичные нервы. Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти. 1 — лучевой нерв, 2 — срединный нерв; 3 — локтевой нерв; 4 — наружный нерв пред-плечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 — внутренний кожный нерв предплечья. Рис. 8.6. Свисающая кисть при пора-жении лучевого нерва. Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого луче-вого нерва. На стороне поражения со-гнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти. Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или пара-лича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В слу-чае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожиль-ный рефлекс с трехглавой мышцы плеча. Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладон-ной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7). Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за-нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов-реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем. 3. Мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus, С5—С6) — смешанный; дви-гательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (т. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (т. brachialis)y участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (т. coracobrachial^^ способствующую поднятию плеча кпереди. Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь — наружный кожный нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечи-вающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца. При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сги-бание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (т. brachioradialis). Характерно также выпадение сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4). 4. Срединный нерв (п. medianus) — смешанный; формируется из части воло-кон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (т. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отво-дит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ла-донная мышца (т. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (т. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II—V пальцев, участвует в сгибании кис-ти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris п. mediant). Она проходит впереди межкост-ной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сги-бателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II—III пальцев и кисть; квадратный пронатор (т. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть. На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных паль-цевых нерва (пп. digitaks palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitaks palmares proprii). Они иннервируют ко-роткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (т. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и I—11 червеобразные мыш-цы (mm. lumbricales). Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, И, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыль-ной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5). Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про-тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния. Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть прове-дены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.86); если ладонь прижата к столу, то ца-рапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозмож-ности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному — тест большого пальца. В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными тро-фические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, раз-вивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли. Рис. 8.8. Поражение срединного нерва. а — «обезьянья кисть»; б — при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются. 5. Локтевой нерв (п. ulnaris, C8—Th1) — смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускает-ся параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево-му сгибателю кисти (т. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар). На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (пп. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь — смешанная; дви-гательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност-ная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (пп. digitales pa/mares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приво-дящую большой палеи (т. adductor policis), приводящую V палец (т. abductor digiti minim f), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопос-тавляющую V палец (т. opponens digiti minimi) — она приводит мизинец к сре-динной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (тт. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (тт. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре-менно разгибающие другие фаланги II—V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему. Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5). В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а). Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведе-ны следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.96); б) не удаются царапающие дви-жения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным боль-шим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10). 6. Кожный внутренний нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8—Th1 — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уров-не подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (пп. thoracales) и иннервирует кожу медиаль-ной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4). Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б). Рнс. 8.10. Тест большого пальца. В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (при-знак поражения локтевого нерва). 7. Кожный внутренний нерв предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) — чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внут-ренней поверхности предплечья (рис. 8.4). Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным пора-жением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно по-ражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией. Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поража-ется вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при обшей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области. Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плече-вого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «припод-нимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов. В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различа-ются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторич-ных пучков). Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз-никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов. I. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна>

Количество пар спинно-мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным корешками. Корешки объединяются в один ствол и выходят из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. В области межпозвоночного отверстия находятся спинальные узлы (ganglion spinale), представляющие собой скопление чувствительных клеток и являющиеся частью задних корешков. От клеток спинального узла начинаются чувствительные волокна, а от клеток переднего рога -двигательные. Объединившись, нервы становятся смешанными. После выхода из межпозвоночного отверстия спинно-мозговые нервы разделяются на задние и передние смешанные ветви. Задние направляются к мышцам и коже задних отделов туловища, а передние иннервируют мышцы переднего отдела туловища и конечности. Объединяясь друг с другом в других отделах, нервы образуют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется в результате объединения ветвей четырех верхних шейных нервов и располагается на глубоких мышцах шеи. Выходя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ветви шейного сплетения разделяются на чувствительные, двигательные и смешанные.

Чувствительные ветви включают:

— малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) (рис. 268, 270), направляющийся к коже затылка;

— большой ушной нерв (n. auricularis magnus) (рис. 268, 270), который иннервирует кожу мочки уха и выпуклую сторону ушной раковины;

— поперечный нерв шеи (n. transversus colli), направляющийся к коже шеи;

— надключичные нервы (nn. supraclaviculares) (рис. 268, 273), проходящие под ключицей и над дельтовидной мышцей.

Двигательные ветви направляются к глубоким мышцам шеи и мышцам, располагающимся ниже подъязычной кости, а также иннервируют грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus) (рис. 268, 269, 271). Двигательные волокна диафрагмального нерва направляются к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) (рис. 268, 273, 277) образуется ветвями четырех нижних шейных нервов и передней ветвью 1-го грудного нерва. Ветви сплетения выходят на шею между передней и средней лестничными мышцами и направляются в подмышечную область. Сплетение состоит из надключичного отдела, образованного короткими ветвями, направляющимися к плечевому поясу, груди и спине, и подключичного отдела, в состав которого входят длинные ветви, иннервирующие кожу и мышцы свободной части верхней конечности (за исключением подкрыльцового нерва (n. axillaris) (рис. 268, 272, 273), идущего к плечевому поясу).

	Рис. 268. Схема спинно-мозговых нервов: 1 — большой ушной нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — надключичные нервы; 4 — нервы шейного сплетения; 5 — подключичный нерв; 6 — надлопаточный нерв; 7 — плечевое сплетение; 8 — диафрагмальный нерв; 9 — подлопаточный нерв; 10 — срединный нерв; 11 — мышечно-кожный нерв; 12 — грудоспинной нерв; 13 — подкрыльцовый нерв; 14 — длинный грудной нерв; 15 — медиальный кожный нерв плеча; 16 — большой внутренностный нерв; 17 — лучевой нерв; 18 — локтевой нерв; 19 — медиальный кожный нерв предплечья; 20 — межреберные нервы; 21 — малый внутренностный нерв; 22 — нервы поясничного сплетения; 23 — подвздошно-подчревный нерв; 24 — подвздошно-паховый нерв; 25 — нервы крестцового сплетения; 26 — полово-бедренный нерв; 27 — верхний ягодичный нерв; 28 — нижний ягодичный нерв; 29 — задний кожный нерв бедра; 30 — запирательный нерв; 31 — седалищный нерв
	Рис. 269. Сплетения спинно-мозговых нервов (вид спереди): 1 — шейное сплетение; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — срединный нерв; 5 — межреберные нервы; 7 — мозговой конус; 8 — подвздошно-паховый нерв; 9 — поясничное сплетение; 10 — латеральный кожный нерв бедра; 11 — крестцовое сплетение; 12 — бедренный нерв; 13 — запирательный нерв; 14 — передние кожные ветви бедренного нерва
	Рис. 270. Сплетения спинно-мозговых нервов (вид сзади): 1 — большой затылочный нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — нервы шейного сплетения; 5 — латеральный кожный нерв плеча; 6 — задние кожные ветви грудных нервов; 7 — нервы поясничного сплетения; 8 — нервы крестцового сплетения
	Рис. 271. Нервы диафрагмы: 1 — мышца, поднимающая позвоночник; 2 — наружная косая мышца живота; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — грудная аорта; 5 — пищевод; 6 — правый диафрагмальный нерв; 7 — нижняя полая вена; 8 — левый диафрагмальный нерв
	Рис. 272. Нервы плечевого пояса: 1 — латеральный грудной нерв; 2 — подлопаточный нерв; 3 — подкрыльцовый нерв; 4 — грудоспинной нерв; 5 — мышечно-кожный нерв; 6 — медиальный кожный нерв плеча; 7 — лучевой нерв; 8 — срединный нерв; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — локтевой нерв; 11 — латеральный кожный нерв предплечья
	Рис. 273. Схема нервов верхней конечности: 1 — надключичный нерв; 2 — плечевое сплетение; 3 — мышечно-кожный нерв; 4 — подкрыльцовый нерв; 5 — медиальный кожный нерв плеча; 6 — латеральный кожный нерв плеча; 7 — локтевой нерв; 8 — срединный нерв; 9 — лучевой нерв; 10 — латеральный кожный нерв предплечья; 11 — медиальный кожный нерв предплечья; 12 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 13 — глубокая ветвь локтевого нерва; 14 — общие ладонные пальцевые нервы; 15 — собственные ладонные пальцевые нервы
	Рис. 274. Нервы кисти: 1 — локтевой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — поверхностные ветви локтевого нерва; 4 — общие ладонные пальцевые нервы; 5 — собственные ладонные пальцевые нервы
	Рис. 275. Межреберные нервы: 1 — спинной мозг; 2 — спинно-мозговой нерв; 3 — центральные межреберные нервы; 4 — грудная аорта; 5 — латеральная кожная грудная ветвь; 6 — наружная межреберная мышца; 7 — передняя кожная грудная ветвь; 8 — внутренняя межреберная мышца
	Рис. 276. Схема нервов нижней конечности: 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — запирательный нерв; 3 — подвздошно-паховый нерв; 4 — бедренный нерв; 5 — полово-бедренный нерв; 6 — латеральный кожный нерв бедра; 7 — седалищный нерв; 8 — задний кожный нерв бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — большеберцовый нерв; 11 — медиальный кожный нерв икры; 12 — глубокий малоберцовый нерв; 13 — подкожный нерв; 14 — поверхностный малоберцовый нерв; 15 — латеральный кожный нерв икры; 16 — икроножный нерв; 17 — медиальная и латеральная подошвенные ветви
	Рис. 277. Проекция нервных сплетений на позвоночный столб: 1 — шейное сплетение; 2 — плечевое сплетение; 3 — межреберные нервы; 4 — поясничное сплетение; 5 — крестцовое сплетение
	Рис.278. Область иннервации туловища (вид спереди): I — кожные ветви шейного сплетения; II — надключичные нервы; V — передние кожные ветви межреберных нервов; VI — латеральные кожные ветви межреберных нервов; VII — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; VIII — передние кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; IX — подвздошно-паховый нерв; X — латеральный кожный нерв бедра; XI — ветви полово-бедренного нерва; XII — ветви крестцового сплетения; XIII — передние кожные ветви бедренного нерва; XIV — кожная ветвь запирательного нерва
	Рис. 279. Области иннервации туловища (вид сзади): I — надлопаточный нерв; II — латеральный кожный нерв предплечья; III — латеральные кожные ветви грудных нервов; IV — медиальный кожный нерв плеча; V — задний кожный нерв плеча; VI — боковые кожные ветви межреберных нервов; VII — медиальные кожные ветви грудных нервов; VIII — ветви поясничных нервов; IX — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; X — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; XI — латеральный кожный нерв бедра; XII — ветви заднего кожного нерва бедра

Рис. 280. Области иннервации верхней конечности А — ладонная поверхность; Б — тыльная поверхность: I — поперечный нерв шеи; II — подключичные нервы; III — латеральный кожный нерв предплечья; IV — ветви грудных нервов; V — медиальный кожный нерв плеча; VI — задний кожный нерв плеча; VII — латеральный кожный нерв предплечья;	VIII — медиальный кожный нерв предплечья; IX — ветви срединного нерва; X — ветви локтевого нерва; XI — ветви лучевого нерва; XII — глубокие ветви срединного нерва; XIII — глубокие ветви локтевого нерва; XIV — ветви межреберных нервов; XV — задний кожный нерв предплечья; XVI — глубокие ветви лучевого нерва
	Рис. 281. Области иннервации нижней конечности А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность: I — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; II — ветви полово-бедренного нерва; III — подвздошно-паховый нерв; IV — латеральный кожный нерв бедра; V — кожная ветвь запирательного нерва; VI — передний кожный нерв бедра; VII — ветви подкожного нерва; VIII — ветви общего малоберцового нерва; IX — ветви поверхностного малоберцового нерва; X — ветви икроножного нерва; XI — ветви глубокого малоберцового нерва; XII — ветви поясничных нервов; XIII — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; XIV — задний кожный нерв бедра; XV — ветви большеберцового нерва
	Рис. 282. Области иннервации головы и шеи: I — ветви лобного, глазничного и тройничного нервов; II — ветви скулового, подглазничного, верхнечелюстного и тройничного нервов; III — ветви большого затылочного нерва; IV — ветви ушно-затылочного, подбородочного, нижнечелюстного и тройничного нервов; V — ветви малого затылочного нерва; VI — ветви большого ушного нерва; VII — подкожные ветви дорсального нерва лопатки; VIII — поперечный нерв шеи; IX — надключичные нервы

Надключичный отдел включает:

— дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), который направляется к ромбовидной мышце и мышце, поднимающей лопатку;

— длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) (рис. 268), иннервирующий переднюю зубчатую мышцу;

— медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) (рис. 272), идущий к большой и малой грудным мышцам;

— подключичный нерв (n. subclavius) (рис. 268), который иннервирует подключичную мышцу;

— надлопаточный нерв (n. suprascapularis) (рис. 268), следующий к надостной и подостной мышцам;

— подлопаточный нерв (n. subscapularis) (рис. 268, 272), направляющийся к подлопаточной мышце и большой круглой мышце;

— грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) (рис. 268, 272), который является ветвью подлопаточного нерва и иннервирует широчайшую мышцу спины.

Подключичный отдел находится в подмышечной области и состоит из трех пучков: медиального, латерального и заднего. Стволы этих пучков иннервируют подмышечную артерию и являются началом длинных ветвей.

Медиальный ствол включает:

— медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) (рис. 268, 269, 272, 273), направляющийся к коже медиальной поверхности плеча;

— медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) (рис. 268, 272, 273), иннервирующий кожу медиальной поверхности предплечья;

— локтевой нерв (n. ulnaris) (рис. 268, 272, 273, 274), который является смешанным. Его чувствительные волокна направляются к коже медиальных отделов кисти. На ладонной поверхности они иннервируют кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца, на тыльной поверхности — кожу IV и V пальцев и локтевой стороны III пальца. Двигательные волокна на предплечье направляются к локтевому сгибателю запястья и медиальному отделу глубокого сгибателя пальцев. На кисти они иннервируют мышцу, приводящую большой палец кисти, мышцы возвышения мизинца, а также 3–4-ю червеобразные мышцы.

Латеральный ствол включает:

— срединный нерв (n. medianus) (рис. 268, 269, 272, 273, 274), который также относится к смешанным. Он выходит из латерального и медиального стволов. Чувствительные волокна направляются к коже латерального отдела ладонной поверхности и коже I, II и III пальцев, а также к лучевой стороне IV пальца и отчасти к тыльной поверхности этих пальцев. Двигательные волокна на предплечье иннервируют сгибатели предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев, а также направляются к квадратному и круглому пронаторам. На кисти двигательная часть иннервирует мышцы возвышения большого пальца;

— мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Его ветви направляются к сгибателям передней поверхности плеча;

— латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii lateralis) (рис. 272, 273), который является концевой ветвью предыдущего нерва и иннервирует область предплечья.

Задний ствол включает:

— лучевой нерв (n. radialis) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Чувствительные волокна направляются к коже латеральных отделов тыльной поверхности кисти и I, II пальцев, а также лучевой стороны III пальца. Двигательные волокна иннервируют разгибатели плеча и предплечья;

— задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который является чувствительной ветвью лучевого нерва и направляется к коже задней поверхности плеча;

— задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii posterior), также являющийся чувствительной ветвью лучевого нерва и иннервирующий кожу задней поверхности предплечья.

Передние ветви грудных нервов не образуют сплетений. Межреберные нервы (nn. intercostales) (рис. 268, 269, 275, 277) являются смешанными и отходят от задних ветвей. Их чувствительные волокна направляются к коже груди и живота, а двигательные — к межреберным мышцам, мышцам, поднимающим ребра, задним зубчатым мышцам, поперечной мышце груди, а также к поперечной и прямой мышцам живота, наружной и внутренней косым мышцам живота.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется ветвями 12-го грудного нерва и 1–4-го поясничных нервов и залегает позади и частично в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой выходят ветви поясничного сплетения:

— подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (рис. 268, 276), относящийся к смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже над напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей, а также к коже надлобковой области. Двигательные волокна направляются к наружной и внутренней косым и прямой мышцам живота;

— подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) (рис. 268, 269, 276), также являющийся смешанным, чувствительные волокна которого иннервируют кожу мошонки у мужчин и половых губ у женщин, а двигательные направляются к подвздошной мышце и квадратной мышце поясницы;

— полово-бедренный нерв (n. genitofemoralis) (рис. 268, 276), являющийся смешанным, состоит из двух ветвей. Ответвления половой ветви (r. genitalis) иннервируют мясистую оболочку мошонки и мышцу, поднимающую яичко. Бедренная ветвь (r. femoralis) направляется к коже ниже паховой связки;

— латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris la-teralis) (рис. 269, 276), который относится к чувствительным и иннервирует кожу латеральной поверхности бедра;

— запирательный нерв (n. obturatorius) (рис. 268, 269, 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже нижнего отдела медиальной поверхности бедра, а двигательные — к мышцам медиальной группы бедра;

— бедренный нерв (n. femoralis) (рис. 269, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом поясничного сплетения. Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) (рис. 276) являются чувствительными и направляются к коже передней поверхности бедра. Подкожный нерв (n. saphenus) (рис. 276) — самая длинная ветвь бедренного нерва — направляется вдоль большой подкожной вены и дает множество ветвей, идущих к коже переднемедиального отдела голени и медиальных отделов тыльной поверхности стопы. Мышечные ветви (rr. musculares) бедренного нерва направляются к большой поясничной мышце, подвздошной мышце, четырехглавой и портняжной мышцам бедра.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуют передние ветви 4–5-го поясничных нервов, передние ветви крестцовых нервов и копчиковый нерв. Ветви делятся на короткие и длинные и направляются к большому седалищному отверстию, образуя треугольную пластинку, располагающуюся на передней поверхности грушевидного мускула.

Короткие ветви включают:

— мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие квадратную мышцу бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, грушевидную и внутреннюю запирательную мышцу;

— верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) (рис. 268), который иннервирует напрягатель широкой фасции бедра, среднюю и малую ягодичную мышцы;

— нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) (рис. 268), направляющийся к большой ягодичной мышце;

— половой нерв (n. genitalis) относится к смешанным. Чувствительные волокна иннервируют кожу промежности и наружных половых органов, а двигательные — мышцы промежности.

Длинные ветви включают:

— задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 268, 276), являющийся чувствительным и направляющийся к коже задней поверхности бедра;

— седалищный нерв (n. ischiadicus) (рис. 268, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом в теле человека. От него отходит множество ветвей, направляющихся к мышцам задней группы бедра. Сам нерв опускается до верхней части подколенной ямки, где разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) (рис. 276) проходит вдоль задней большеберцовой артерии между глубокими и поверхностными сгибателями голени и позади медиальной лодыжки большеберцовой кости выходит на подошвенную поверхность стопы. В области подколенной ямки большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) (рис. 276) направляется к коже заднемедиальной поверхности голени. В нижнем отделе голени объединяется с латеральным кожным нервом икры. Вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis) (рис. 276), проходящий позади латеральной лодыжки и иннервирующий латеральные отделы тыльной поверхности стопы;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют мышцы задней поверхности голени.

На голени большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальные пяточные ветви (rr. calcanei medialis) направляются к коже медиальных отделов пятки;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют глубокий слой задней группы мышц голени.

На поверхности стопы большеберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную подошвенные ветви (rr. plantares medialis et lateralis) (рис. 276), которые являются смешанными и следуют в том же направлении, что и подошвенные артерии. Чувствительные волокна медиального подошвенного нерва направляются к коже медиального отдела подошвы стопы и к коже I, II, III, IV пальцев.

Двигательные волокна направляются к короткому сгибателю пальцев, мышце, отводящей большой палец стопы и 1–2-й червеобразным мышцам. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, приводящую большой палец стопы, квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы и 3–4-ю червеобразные мышцы.

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) (рис. 276) относится к смешанным и в латеральном отделе подколенной ямки разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Основными ветвями общего малоберцового нерва являются:

— латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae late-ralis) (рис. 276), направляющийся к коже заднелатеральных отделов голени и объединяющийся с медиальным кожным нер-вом икры;

— поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) (рис. 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна иннервируют большую часть кожи тыльной поверхности стопы, а двигательные — длинную и короткую малоберцовые мышцы;

— глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus) (рис. 276), следующий вдоль большеберцовой артерии. Его чувствительная ветвь дает множество ответвлений в кожу тыльной поверхности стопы в области первого межпальцевого промежутка. Двигательные волокна иннервируют переднюю группу мышц голени и мышцы тыльной поверхности стопы.