Попереково крижове сплетення. Попереково-крижовий плексит

Крижове сплетення, plexus sacralis , утворено передніми гілками V поперекового (Lv), верхніх чотирьох крижових (Si-Siv) та частини передньої гілки IV поперекового (Lfv) спинномозкових нервів. Передня гілка V поперекового спинномозкового нерва, а також частина передньої гілки IV поперекового нерва, що приєднується до нього, утворює пояснично-крижовий стовбур,truncus lumbosacralis. Він спускається в порожнину малого таза та на передній поверхні грушоподібного м'язаз'єднується з передніми гілками I, II, III і IV крижових спинномозкових нервів. В цілому крижове сплетення формою нагадує трикутник, основа якого знаходиться у тазових крижових отворів, а вершина - у нижнього краю великого сідничного отвору, через яке з порожнини таза виходять найбільші гілки цього сплетення. Крижове сплетення знаходиться між двома сполучнотканинними пластинками. Ззаду від сплетення лежить фасція грушоподібного м'яза, а попереду – верхня тазова фасція.

Гілки крижового сплетення поділяються на короткі та довгі. Короткі гілки закінчуються в області тазового пояса, довгі гілки прямують до м'язів, суглобів, шкіри вільної частини кінцівки (рис. 190).

Короткі гілки крижового сплетення.До коротких гілок крижового сплетення відносяться внутрішній замикальний і грушоподібний нерви, нерв квадратного м'яза стегна, верхній і нижній сідничні нерви, а також статевий нерв.

Перші три нерви:

1. N. (musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus(Liv-Si);

2. N. piriformis(Si-Sn);

3. N. musculi quadrdti femoris (Li-Siv), прямують до однойменних м'язів через підгрушоподібний отвір.

4Верхній сідничний нерв, п.gluteus superior (Liv-Lv, Si), виходить з порожнини тазу через надгрушоподібний отвір разом з верхньою сідничною артерією і поруч із однойменною веною в сідничну область, де проходить між малим і середнім сідничними м'язами (рис. 191). Іннервує середню та малу сідничні м'язи, а також м'яз, що напружує широку фасцію стегна.

5Нижній сідничний нерв, п.gluteus inferior (Lv, Si-Sn), є найбільш довгим нервом серед коротких гілок крижового сплетення. З порожнини тазу цей нерв виходить через підгрушоподібний отвір разом з однойменною артерією і поряд з веною, сідничним нервом, заднім шкірним нервом стегна, статевим нервом. Гілки нижнього сідничного нерва прямують до великого сідничного м'яза.

6. Підлоговий нерв, п.pudendus (Si-Siv), залишає порожнину таза через підгрушоподібний отвір, огинає ззаду сідничну остю і через мале сідничний отвір входить у сіднично-прямокишкову ямку. У сіднично-прямокишковій ямці цей нерв лягає на латеральну її стінку, йде вперед у товщі фасції, що покриває внутрішній замикальний м'яз, і ділиться на кінцеві гілки.

У сіднично-прямокишковій ямці від статевого нерва відходять: нижні прямокишкові нерви, пп.reddles inferiores, що прямують до зовнішнього сфінктера заднього проходу і до шкіри в області заднього проходу; проміжні нерви,nn. perineales, які іннервують mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), шкіру промежини, а також шкіру задньої поверхні мошонки у чоловіків. задні мошонкові нерви,nn. scrotdles posteriores, або великих статевих губ - задні губні нерви,nn. labiates posteriores, у жінок. Кінцева гілка статевого нерва. дорсальний нерв статевого члена (клітора);dorsalis penis (clitoridis) разом з дорсальною артерією статевого члена (клітора) проходить через сечостатеву діафрагму і слідує до статевого члена (клітора). Цей нерв віддає гілки до печеристих тіл, головки статевого члена (клітора), шкіри статевого члена у чоловіків, великих і малих статевих губ у жінок, а також гілки до глибокого поперечного м'яза промежини і сфінктера уретри.

Довгі гілки крижового сплетення.До довгих гілок крижового сплетення відносяться задній шкірний нерв стегна і сідничний нерв.

1 Задній шкірний нерв стегна, п.cutaneus femoris posterior (Si-Sin), є чутливою гілкою крижового сплетення. Вийшовши з порожнини тазу через підгрушоподібний отвір, нерв прямує вниз і виходить з-під нижнього краю великого сідничного м'яза приблизно на середині відстані між великим рожном і сідничним бугром. На стегні нерв розташовується під широкою фасцією, в борозні між напівсухожильним і двоголовим м'язами стегна. Його гілки прободають фасцію і розгалужуються у шкірі задньомедіальної поверхні стегна до підколінної ямки.

У нижнього краю великого сідничного м'яза від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні нерви сідниць, пп. [МР]clunium inferiores, які огинають край цього м'яза та іннервують шкіру сідничної області. Проміжні гілки,rr. perineales, прямують до шкіри промежини.

2 Сідничний нерв, п.ischiadicus (Liv – Lv), (Si-Sin), є найбільшим нервом тіла людини. У його формуванні беруть участь передні гілки крижових і двох нижніх поперекових нервів, які ніби продовжуються в сідничний нерв. У сідничну ділянку з порожнини тазу сідничний нерв виходить через підгрушоподібний отвір. Далі він прямує вниз спочатку під велику сідничну м'яз, потім між великим м'язом, що приводить, і довгою головкою двоголового м'яза стегна. У нижній частині стегна сідничний нерв ділиться на дві гілки: медіально, що лежить, більшу гілка - великогомілковий нерв, п.tibialis, і більш тонку латеральну гілку - загальний малогомілковий нерв, п.peroneus [ fibu- Idris] communis (Рис. 192). Нерідко розподіл сідничного нерва на дві кінцеві гілки відбувається у верхній третині стегна або навіть безпосередньо біля крижового сплетення, а іноді в підколінній ямці.

В області тазу і на стегні від сідничного нерва відходять м'язові гілки до внутрішнього замикального і близнюкових м'язів, до квадратного м'яза стегна, напівсухожильної і напівперетинчастої м'язів, довгої голівки двоголового м'яза стегна і задньої частини великого м'яза.

Поперекове сплетення (pl. lumbalis) формується з передніх гілок трьох верхніх поперекових, а також частини волокон TVII і LIV спинномозкових нервів. Воно розташовується попереду поперечних відростків поперекових хребців, на передній поверхні квадратного м'яза попереку і в товщі великого поперекового м'яза. Від цього сплетення відходять послідовно наступні нерви: здухвинно-підчеревний, здухвинно-пахвинний, стегново-статевий, латеральний шкірний нерв стегна, замикальний і стегновий. За допомогою двох-трьох сполучних гілок поперекове сплетення анастомозируст з пояагічною частиною симпатичного стовбура. Двигуни, які входять до складу поперекового сплетення, іннервують м'язи черевної стінки та тазового пояса. Ці м'язи згинаються і нахиляють хребет, згинають і розгинають в тазостегновому суглобі нижню кінцівку, відводять, приводять і ротують нижню кінцівку, розгинають її в колінному суглобі. Чутливі волокна цього сплетення іннервують шкіру нижніх відділів живота, передньої, медіальної та зовнішньої поверхні стегна, мошонки та верхньозовнішніх відділів сідниці.

Через велику протяжність поперекове сплетіння повністю уражається порівняно рідко. Іноді це спостерігається у м'язових травмахгострим предметом, кістковими уламками (при переломах хребта та кісток таза) або при здавленні гематомою, пухлинами навколишніх тканин, вагітною маткою, при запальних процесах у заочеревинному просторі (міозит поперекових м'язів, флегмона, абсцес) та при інфільтраті внаслідок запальних процесів відростку та ін. Частіше зустрічається одностороннє ураження сплетення, або його частини.

Симптоми поперекового плекситу характеризуються болем у зоні іннервації нижньої частини живота, поперекової області, кістках тазу (невралгічна форма плекситу). Знижуються всі види чутливості (гіпестезій або анестезія шкіри тазового пояса та стегон).

Виявляється болючість при глибокій пальпації через передню черевну стінку бічних відділів хребта і ззаду в зоні чотирикутного простору між нижнім ребром і клубовим гребенем, де розташований і прикріплюється квадратний м'яз попереку. Посилення болю виникає при піднятті випрямленої нижньої кінцівки вгору (у положенні лежачи на спині) і при нахилах поперекового відділу хребта в сторони. При паралітичній формі поперекового плекситу розвиваються слабкість, гіпотонія та гіпотрофія м'язів тазового пояса та стегон. Знижується чи втрачається колінний рефлекс. Порушуються рухи в поперековому відділіхребта, в тазостегновому та колінному суглобах.

Топічний диференціальний діагноз доводиться проводити з множинним ураженням формують його спинномозкових нервів (в початковій фазіінфекційно-алергічного полірадикулоневриту типу Гійєна-Барре-Штроля, при епідуриті) та при здавленні верхніх відділів кінського хвоста.

Здухвинно-підчеревний нерв (n. iliohypogastricuras) формується волокнами ТХII та LI спинномозкових корінців. З поперекового сплетення він виходить з-під латерального краю m. psoas major і прямує по передній поверхні квадратного поперекового м'яза (позаду нижнього полюса нирки) косо вниз і латерально. Над здухвинним гребенем нерв прободає поперечний м'яз живота і розташовується між нею і внутрішнім косим м'язом живота вздовж н вище cristae iliacae.

Досягаючи пахвинної (пупартової) зв'язки, здухвинно-підчеревний нерв проходить через товщу внутрішнього косого м'яза живота і розташовується під апоневрозом зовнішнього косого м'яза, вздовж і вище пахової зв'язки, потім підходить до латерального краю прямого м'яза живота і розгалужується в шкірі. По дорозі цей нерв анастомозує з здухвинно-пахвинним нервом, а потім від нього відходять три гілки: рухові (прямують до нижніх відділів м'язів черевної стінки) і дві чутливі – латеральна та передня шкірна гілки. Латеральна і шкірна гілка відходить над серединою клубового гребеня і, прободаючи косі м'язи, прямує до шкіри над середнім сідничним м'язом і м'язом, що напружує фасцію стегна. Передня шкірна гілка є кінцевою і проникає через передню стінку піхви прямого м'яза живота над зовнішнім кільцем пахового каналу, де і закінчується в шкірі вище і медіальне зовнішнього отвору пахового каналу.

Зазвичай цей нерв уражається під час операції на органах живота і малого тазу або при грижі. У післяопераційному періоді з'являється постійний біль, що посилюється при ходьбі та нахилах тулуба вперед. Біль локалізується в нижній частині живота над пахвинним зв'язуванням, іноді і в зоні великого рожна стегна. Посилення болю та парестезії відзначається при пальпації верхнього краю зовнішнього кільця пахового каналу та на рівні великого рожна стегна. Гіпестезія локалізується над середнім сідничним м'язом і в пахвинній ділянці.

Здухвинно-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis) утворюється з передньої гілки LI (іноді - LII) спинномозкового корінця і розташовується нижче, паралельно здухвинно-підчеревному нерву. В інтраабдомінальному ділянці нерв проходить під великим поперековим м'язом, потім пронизує або огинає її зовнішню частину і далі йде по передній поверхні квадратного м'яза попереку під фасцією. Усередині від передньоверхньої здухвинної остюки знаходиться місце можливої ​​компресії нерва, оскільки на цьому рівні він пронизує спочатку поперечний м'яз живота або її апоневроз, потім під кутом близько 90° прободає внутрішню косу м'шшу живота і знову майже під прямим кутом змінює свій хід, прямуючи в щілину між внутрішньої та зовнішньої косими м'язами живота. Від здухвинно-пахвинного нерва відходять рухові гілки до нижніх відділів поперечної і внутрішньої косих м'язів живота. Кінцева чутлива гілка пронизує зовнішню косу голову живота або її апоневроз відразу вентро-каудальне від верхньої передньої здухвинної остюки і йде далі всередині пахового каналу. Її розгалуження постачають шкіру над лобком, а також у чоловіків – над коренем статевого члена та проксимальної частини мошонки, у жінок – верхній частині великих статевих губ. Чутливі гілки постачають і невелику зону у верхньому відділі передньовнутрішньої поверхні стегна, але ця ділянка може перекриватися стегново-статевим нервом. Є ще й чутлива зворотна гілка, яка забезпечує вузьку смужку шкіри над пахвинною зв'язкою аж до клубового гребеня.

Нетравматичне ураження клубової-пахвинного нерва зазвичай відбувається поблизу верхньої передньої клубової остюки, де нерв проходить через поперечну і внутрішню косу м'язи живота і зигзагоподібно змінює свій напрямок на рівні стикаються країв цих м'язів. Тут нерв може піддаватися механічному подразненню м'язовими або фіброзними тяжами, коли їх краї, ущільнюючись, тиснуть на нерв при постійній або періодичній м'язовій напрузі, наприклад при ходьбі. Розвивається компресійно-ішемічна нейропатія на кшталт тунельного синдрому. Крім того, нерідко здухвинно-пахвинний нерв уражається під час оперативних втручань, частіше після грижосічення, апендектомії, нефректомії. Невралгія здухвинно-пахового нерва після грижосічення можлива при затягуванні нерва шовковим швом в ділянці внутрішнього косого м'яза живота. Також на нерв може чинити тиск апоневроз після операції, проведеної за способом Бассіні, або нерв може стискатися через багато місяців і навіть роки після операції рубцевою тканиною, яка утворюється між внутрішнім і зовнішнім косими м'язами живота.

Клінічні прояв клубової пахової нейропатії поділяються на дві групи - симптоми ураження чутливих і рухових волокон. Найбільшу діагностичну цінність має ураження чутливих волокон. У хворих виникають болі та парестезії в пахвинній ділянці, іноді хворобливі відчуття поширюються у верхні відділи передньовнутрішньої поверхні стегна і в ділянку нирок.

Характерна пальпаторна болючість у типовому місці компресії нерва - у точці, розташованій трохи вище і на 1-1,5 см досередини від верхньої передньої клубової остю. Пальцеве здавлення в цій точці при ураженні здухвинно-пахвинного нерва, як правило, викликає або посилює хворобливі відчуття. Болюча пальпація в області зовнішнього отвору пахового каналу. Однак цей симптом не є патогномонічним. Пальпаторна болючість у цій точці відзначається і при ураженні стегново-статевого нерва. Крім того, при компресійних синдромах весь дистальний відрізок нервового стовбура, починаючи від рівня здавлення, має підвищену збудливість на механічне подразнення.

Тому при пальцевому здавленні або покопачіваніі в області проекції нерва тільки верхній рівень провокації хворобливих відчуттів відповідає місцю компресії. Зона чутливих порушень включає ділянку вздовж пахвинного зв'язування, половину лобкової області, верхні дві третини мошонки або великої статевої губи, верхній відділ передньовнутрішньої поверхні стегна. Іноді виникає характерна анталгічна поза при ходьбі – з нахилом тулуба вперед, невеликим згинанням та внутрішньою ротацією стегна на боці поразки. Подібна анталгічна фіксація стегна відзначається і в положенні хворого лежачи на спині. Деякі хворі приймають вимушену позу на боці з нижніми кінцівками. У хворих з такою мононейропатією буває обмеження розгинання, внутрішньої ротації та відведення стегна. Відзначається посилення болю по ходу нерва при спробі сісти з положення лежачи на спині з одночасною ротацією тулуба. Можливе зниження або підвищення тонусу нижніх черевних м'язівна боці поразки. Оскільки здухвинно-пахвинний нерв інервує лише частину внутрішньої косої та поперечної м'язів живота, їх слабкість при зазначеній нейропатії важко визначити при клінічних методахдослідження; це вдається виявити при електроміографії. У спокої за поразки відзначаються потенціали фібриляцій і навіть фасцікуляцій. При максимальній напрузі (втягування живота) амплітуда осциляції на інтерференційній електроміограмі значно знижується порівняно з нормою. Крім того, амплітуда потенціалів на ураженому боці буває в 1,5-2 рази нижчою, ніж на здоровій. Іноді виявляється зниженим кремастерний рефлекс.

Поразку здухвинно-пахвинного нерва нелегко розмежувати з патологією стегново-статевого нерва, оскільки вони обидва іннервують мошонку або великі статеві губи. У першому випадку верхній рівень провокації хворобливих відчуттів при пальцевому здавленні знаходиться поблизу верхньої передньої здухвинної остюки, у другому - біля внутрішнього отвору пахового каналу. Відрізняються й зони чутливих випадань. При ураженні генітофеморального нерва відсутня ділянка гіпестезії шкіри вздовж пахвинної зв'язки.

Стегново-статевий нерв (n. genitofemoralis) утворюється з волокон LI і LIII спинномозкових нервів. Він проходить косо через товщу великого поперекового м'яза, прободає її внутрішній край і далі йде по передній поверхні цього м'яза. На цьому рівні нерв розташовується ззаду від сечоводу і прямує до пахвинної ділянки. Стегново-статевий нерв може складатися з одного, двох або трьох стовбурів, але найчастіше він ділиться на поверхні великого поперекового м'яза (зрідка в її товщі) на рівні проекції тіла LIII на дві гілки - стегнову та статеву.

Стегнова гілка нерва розташовується назовні і назад від зовнішніх клубових судин. Вона по своєму ходу розташована спочатку позаду клубової фасції, потім попереду і далі проходить через судинний простір під пахвинною зв'язкою, де розташовується назовні і кпереду від стегнової артерії. Потім вона пронизує широку фасцію стегна в області підшкірного отвору гратчастої пластинки і забезпечує шкіру цієї ділянки. Інші її відгалуження іннервують шкіру верхньої частини стегнового трикутника. Ці гілочки можуть з'єднуватися з передніми шкірними гілками стегнового нерва і з гілками здухвинно-пахвинного нерва.

Статева гілка нерва розташовується на передній поверхні великого поперекового м'яза всередині від стегнової гілки. Спочатку вона розташовується назовні від клубових судин, потім перетинає нижній кінець зовнішньої клубової артерії і проникає в пахвинний канал через глибоке пахвинне кільце. У каналі разом із статевою гілкою у чоловіків знаходиться насіннєвий канатик, у жінок – кругла зв'язка матки. Виходячи з каналу через поверхневе кільце, статева гілка у чоловіків прямує далі до м'яза, що піднімає мошонку, і до шкіри верхньої частини мошонки, оболонки яєчка і до шкіри внутрішньої поверхні стегна. У жінок ця гілка забезпечує круглу зв'язку матки, шкіру області поверхневого кільця пахового каналу та великих статевих губ. Цей нерв може вражати різних рівнях. Крім здавлення спайками основного стовбура нерва або обох його гілок на рівні великого м'яза поперекового, іноді стегнова і статева гілки можуть пошкоджуватися вибірково. Здавлення стегнової гілки буває при її проходженні через судинний простір під пахвинним зв'язуванням, а статевої гілки - при проходженні через пахвинний канал.

Найбільш частим симптомом нейропатії стегново-статевого нерва є біль у пахвинній ділянці. Вона зазвичай іррадіює у верхній відділ внутрішньої поверхні стегна, зрідка - і нижні відділи живота. Болі постійні, відчуваються хворими і в положенні лежачи, проте посилюються при стоянні та ходьбі. У початковій стадії ураження стегново-статевого нерва можуть відзначатися лише парестезії, болі приєднуються пізніше.

При діагностиці нейропатії стегново-статевого нерва враховуються локалізація болю та парестезії, болючість при пальпації внутрішнього пахового кільця; болі при цьому іррадіюють у верхню частинувнутрішній поверхні стегна. Характерно посилення або виникнення болю при перерозгинанні кінцівки в кульшовому суглобі. Гіпестезія відповідає зоні іннервації цього нерва.

Латеральний шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis) найбільше часто утворюється зі спинномозкових корінців LII і LIII, але можливі варіанти, при яких він утворюється з корінців LI і LII. Починається він від поперекового сплетення, яке розташоване під великим поперековим м'язом, потім прободає її зовнішній край і продовжується косо вниз і назовні, проходить через здухвинну ямку до верхньої передньої здухвинної решти. На цьому рівні він розташовується за пахвинним зв'язуванням або в каналі, утвореному двома листками зовнішньої частини цієї зв'язки. У здухвинній ямці нерв розташовується заочеревинно. Тут він перетинає здухвинний м'яз під покриває її фасцією і здухвинну гілка здухвинно-поперекової артерії. Ретроперитонеально спереду від нерва розташовуються сліпа кишка, апендикс і висхідна ободова кишка, зліва - сигмовидна кишка. Після проходження пахової зв'язки нерв найчастіше розташовується на поверхні кравецького м'яза, де він ділиться на дві гілки (приблизно на 5 см нижче верхнього переднього здухвинного остюка). Передня гілка продовжується вниз і проходить у каналі широкої фасції стегна. Приблизно на 10 см нижче верхньої передньої клубової остюки вона прободає фасцію і знову ділиться на зовнішню і внутрішню гілки для передньозовнішньої і зовнішньої поверхонь стегна відповідно. Задня гілка латерального шкірного нерва стегна повертає взад, розташовується підшкірно і ділиться на гілки, які досягають і іннервують шкіру над великим рожном по зовнішній поверхні верхньої половини стегна.

Поразки цього нерва зустрічаються порівняно часто. Ще в 1895 р. було запропоновано дві основні теорії, що пояснюють його поразку: інфекційно-токсична (Bernhardt) та компресійна (В. К. Рот). З'ясовано деякі анатомічні особливості у місці проходження нерва, які можуть підвищувати ризик його пошкоджень внаслідок здавлення та натягу.

1. Нерв при виході з порожнини таза під пахвинну зв'язку робить різкий вигин під кутом і прободає клубової фасції. У цьому місці він може стискатися і піддаватися тертю про гострий край фасції нижньої кінцівки в кульшовому суглобі при нахилі тулуба вперед.
2. Здавлення і тертя нерва можуть виникати в місці його проходження та вигину під кутом на ділянці між верхньою передньою клубової остюкою і місцем прикріплення пахвинної зв'язки.
3. Зовнішня частина пахової зв'язки нерідко роздвоюється, утворюючи канал для нерва, який може стискатися на цьому рівні.
4. Нерв може проходити поряд з нерівною кістковою поверхнею області верхнього клубового остюка поблизу сухожилля кравецького м'яза.
5. Нерв може проходити і стискатися між волокнами кравецького м'яза там, де він ще складається переважно з сухожильної тканини.
6. Нерв іноді перетинає клубовий гребінь безпосередньо за верхньою передньою клубової кісткою. Тут він може стискатися краєм кістки і піддаватися тертю при рухах у кульшовому суглобі або нахилі тулуба вперед.
7. Нерв може здавлюватися в тунелі, утвореному широкою фасцією стегна, і піддаватися тертю край фасції в місці виходу з цього тунелю.

Здавлення нерва лише на рівні пахової зв'язки є найчастішою причиною його ураження. Рідше нерв може здавлюватися на рівні поперекового або здухвинного м'язів при заочеревинній гематомі, пухлини, вагітності, при запальних захворюваннях та операціях у черевній порожнині тощо.

У вагітних компресія нерва відбувається не на його абдомінальному відрізку, а на рівні пахової зв'язки. При вагітності збільшуються поперековий лордоз, кут нахилу тазу та розгинання у тазостегновому суглобі. Це призводить до натягу пахової зв'язки та здавлення нерва в тому випадку, якщо він проходить через дуплікатуру в цій зв'язці.

Цей нерв може уражатися при цукровому діабеті, черевному тифі, малярії, оперізуючий лишаї, авітаміноз. Сприяти розвитку цієї нейропатії може носити тугий пояс, корсет або тісну нижню білизну.

У клінічній картині при ураженні латерального шкірного нерва стегна найчастіше зустрічаються відчуття оніміння, парестезії типу повзання мурашок та поколювання, відчуття печіння, холоду по переднезовнішній поверхні стегна. Рідше виникає відчуття сверблячки та нестерпного болю, які іноді носять каузалгічний характер. Захворювання називається парестетичною мералгією (хвороба Рота-Бернгардта). Шкірна гіпестезія чи анестезія зустрічаються у 68 % випадків.

При парестетичній мералгії ступінь виразності порушення тактильної чутливості більший, ніж больовий та температурний. Зустрічається і повне випадання всіх видів чутливості: зникає пиломоторний рефлекс, можуть розвиватися трофічні розлади у вигляді стоншення шкіри, гіпергідрозу.

Хвороба може виникати у будь-якому віці, найчастіше хворіють особи середнього віку. Чоловіки хворіють утричі частіше, ніж жінки. Трапляються сімейні випадки цього захворювання.

Типові напади парестезії та болю по переднезовнішній поверхні стегна, які виникають при стоянні або тривалій ходьбі та при вимушеному лежанні на спині з випрямленими ногами, дозволяють припустити це захворювання. Діагноз підтверджується виникненням парестезії та болів у нижній кінцівці при пальцевому здавленні зовнішньої частини пахової зв'язки поблизу верхньої передньої клубової остю. При введенні місцевого анестетика (5-10 мл 0,5% розчину новокаїну) на рівні стискання нерва хворобливі відчуття проходять, що також підтверджує діагноз. Диференціальний діагноз проводиться з ураженням спинномозкових корінців LII - LIII, що зазвичай супроводжується руховими випаданнями. При коксартрозі можуть виникати болі невизначеної локалізації у верхніх відділах зовнішньої поверхні стегна, але при цьому немає типових болючих відчуттів і немає гіпестезії.

Замикальний нерв (n.obturatorius) є похідним переважно передніх гілок LII -LIV (іноді LI - LV) спинномозкових нервів і розташовується позаду або всередині великого м'яза попереку. Далі він виходить з-під внутрішнього краю цієї місця, прободає клубової фасції і проходить вниз на рівні крижово-клубового зчленування, потім спускається по бічній стінці таза і входить в запіратеповий канал разом із замикаючими судинами. Це - кістково-фіброзний тунель, дахом якого служить замикальний жолоб лобкової кістки, дно утворене замикаючими м'язами, відокремленими від нерва замикаючою мембраною. Фіброзний нееластичний край замикаючої мембрани є найбільш вразливим місцем по ходу нерва. Через замикальний канал із порожнини тазу нерв переходить на стегно. Вище каналу від замикаючого нерва відокремлюється м'язова гілка. Вона також проходить через канал і потім розгалужується у зовнішній замикальній м'язі, яка ротує нижню кінцівку. На рівні замикаючого каналу або нижче нерв ділиться на передню та задню гілки.

Передня гілка забезпечує довгий і короткий привід, тонкий і непостійно - гребінчастий м'яз. Ці довгі і короткі м'язи приводять, згинають і обертають стегно назовні. Для визначення їх сили застосовують такі тести:

1. обстежуваному, який лежить на спині випрямленими нижніми кінцівками, пропонують їх зрушити; обстежуючий намагається їх розвести;
2. обстежуваному, який лежить на боці, пропонують підняти нижню кінцівку, що знаходиться зверху, і привести до неї іншу нижню кінцівку. Обстежуючий підтримує підняту нижню кінцівку, а руху іншої нижньої кінцівки, що наводиться, чинить опір.

Тонка м'яз (m. gracilis) наводить стегно і згинає в колінному суглобі гомілку, ротуючи її всередину.

Тест для визначення дії топкої шпіци: обстежуваному, який лежить на спині, пропонують зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі, повертаючи її всередину та наводячи стегно; обстежуючий пальпує скорочений м'яз.

Після відходження м'язових гілок передня гілка у верхній третині стегна стає лише чутливою і забезпечує шкіру внутрішньої поверхні стегна.

Задня гілка іннервує великий м'яз стегна, що приводить, суглобову сумку. тазостегнового суглобаі окістя задньої поверхністегнової кістки.

Великий м'яз, що приводить, наводить стегно.

Тест для визначення сили великого м'яза: обстежуваний лежить на спині, випрямлена нижня кінцівка відведена в бік; йому пропонують навести відведену нижню кінцівку; обстежуючий чинить опір цьому руху і пальпує скорочений м'яз. Слід зазначити індивідуальну варіабельність зони чутливої ​​іннервації шкіри внутрішньої поверхні стегна від верхньої третини стегна до середини внутрішньої поверхні гомілки. Це пов'язано з тим, що чутливі волокна зі складу замикального нерва поєднуються з такими ж волокнами стегнового нерва, іноді формують новий самостійний стовбур - додатковий замикальний нерв.

Поразки замикаючого нерва можливі на кількох рівнях; на початку відходження - під поперековим м'язом або всередині її (при заочеревинній гематомі), на рівні крижово-клубового зчленування (при сакроїлеїті), у бічній стінці таза (здавлення маткою при вагітності, при пухлини шийки матки, яєчників, сигмовидної кишки, при апені у разі тазового розташування апендикса та ін.), на рівні замикаючого каналу (при грижі замикаючого отвору, лонному оститі з набряком тканин, що формують стінки каналу), на рівні верхньомедіальної поверхні стегна (при здавленні рубцевою тканиною, при тривалому різкому згинанні стегна під нарко час оперативних втручань і т. д.).

Клінічна картина характеризується чутливими та руховими розладами. Біль поширюється з пахвинної області на внутрішню частинустегна і буває особливо інтенсивною при стисканні нерва в запірному каналі. Відзначаються також парестезії та відчуття оніміння у ділянці стегна. У випадках здавлення нерва грижою замикального отвору болі посилюються при підвищенні тиску в черевній порожнині, наприклад, при кашлі, а також при розгинанні, відведенні та внутрішній ротації стегна.

Чутливі випадання найчастіше локалізуються у середній та нижній третинах внутрішньої поверхні стегна, іноді гіпестезія може виявлятися і на внутрішній поверхні гомілки, аж до її середини. Через перекриття шкірної зони іннервації замикаючого нерва сусідні нерви порушення чутливості рідко доходять до ступеня анестезії.

При ураженні замикаючого нерва розвивається гіпотрофія м'язів внутрішньої поверхні стегна. Вона досить виражена, незважаючи на те, що великий м'яз, що приводить, частково іннервується і сідничним нервом. З м'язів, що постачаються замикаючим нервом, зовнішній запірний м'яз обертає стегно назовні, що приводять м'язи беруть участь у ротації і згинанні стегна в тазостегновому суглобі, а тонкий м'яз - у згинанні гомілки в колінному суглобі. Коли випадає функція всіх цих м'язів, помітно порушується лише приведення стегна. Згинання і зовнішня ротація стегна, а також рухи в колінному суглобі достатньо виконуються м'язами, що іннервуються іншими нервами. При виключенні замикального нерва розвивається виражена слабкість приведення стегна, але це рух не випадає. Роздратування нерва може викликати помітний вторинний спазм м'язів, що приводять, а також рефлекторну згинальну контрактуру в колінному і тазостегновому суглобах. Оскільки при подразненні замикаючого нерва деякі рухи стегна можуть посилювати біль, у хворих з'являється щадна хода, рухи в кульшовому суглобі обмежені. Через випадання функції м'язів стегна порушується стійкість при стоянні і ходьбі. Переднезаднє напрямок руху нижніх кінцівок при ходьбі заміщається спрямованим назовні відведенням кінцівки. У цьому випадку стопа, що стикається з опорою, і вся нижня кінцівка знаходяться в нестійкому положенні, і при ходьбі відзначається циркумдукція. На ураженій стороні відзначається також випадання або зниження рефлексу м'язів стегна. Виникають складнощі при укладанні хворої ноги на здорову (у положенні лежачи на спині, сидячи).

Вегетативні порушення при ураженні замикаючого нерва проявляються у вигляді ангідрозу в зоні гіпестезії на внутрішній поверхні стегна.

Діагноз ураження замикального нерва визначається за наявністю характерних болів, чутливих та рухових порушень. Щоб виявити парез м'язів стегна, що приводять, застосовують вищевикладені прийоми.

Рефлекс з м'язів стегна викликається різким ударом перкусійного молотка по I пальцю лікаря, накладеному на шкіру над м'язами під прямим кутом до їх довгої осі, приблизно на 5 см вище внутрішнього надвиростка стегна. При цьому відчувається скорочення м'язів і виявляється асиметрія рефлексу на здоровій і ураженій сторонах.

1. Внутрішній замикальний нерв, n. obturatorius internus, відходить від попереково-крижового стовбура та передньої гілки першого крижового нерва (SI) Вийшовши з тазу під грушоподібним м'язом, нерв огинає сідничну остю, підходить до внутрішнього замикаючого м'яза, віддаючи іноді невелику гілка до верхнього близнюкового м'яза.

2. Нерв грушоподібного м'яза, n. piriformis, утворений двома стовбурами, що відходять від задньої поверхні передніх гілок першого і другого крижових нервів (SI, SII); загальним стовбуром нерв підходить до грушоподібного м'яза і іннервує його.

3. Нерв квадратного м'яза стегна, n. quadratus femoris, відходить від передньої поверхні попереково-крижового стовбура та першого крижового нерва Вийшовши з тазу під грушоподібним м'язом, віддає кінцеві гілки до квадратного м'яза стегна. Спускаючись кілька попереду сідничного нерва, він посилає гілки до м'язів близнюків і капсулі тазостегнового суглоба.

4. Верхній сідничний нерв, n. gluteus superior(LIV, LV, SI), виходить із порожнини малого таза у супроводі однойменних судин через щілину над грушоподібним м'язом і, огинаючи велику сідничну вирізку, лягає між середнім і малим сідничними м'язами, прямуючи дугоподібно вперед. Віддавши гілки зазначеним м'язам, нерв розподіляється своїми кінцевими гілками в товщі напружувача широкої фасції.

5. Нижній сідничний нерв, n. gluteus inferior(LV, SI, SII), виходить з порожнини малого таза через щілину під грушоподібним м'язом в сідничну область під великий сідничний м'яз разом зі статевим нервом (латеральніше його), сідничним нервом і заднім шкірним нервом стегна (медіальніше їх). Розгалужується в товщі великого сідничного м'яза, іннервуючи також капсулу кульшового суглоба. Іноді нерв бере участь в іннервації внутрішньої замикаючої, близнюкових м'язіві квадратний м'яз стегна.

6. Задній шкірний нерв стегна, n. cutaneus femoris posteriorспочатку прилягає до нижнього сідничного нерва або йде з ним загальним стовбуром; виходить з порожнини таза через щілину під грушоподібним м'язом медіальніше сідничного нерва і лягає під великий сідничний м'яз, розташовуючись майже посередині між сідничним бугром і великим рожном стегна, спускається на задню поверхню стегна. Тут він розташовується відразу під широкою фасцією відповідно борозні між напівсухожильним і двоголовим м'язами стегна; прямуючи вниз, дає гілки, що відходять по обидва боки від основного стовбура і прободають фасцію протягом задньої поверхні стегна. Гілки розгалужуються в шкірі задньої та особливо медіальної поверхонь стегна, досягаючи шкіри області підколінної ямки.

Гілки заднього шкірного нерва стегна:

1) нижні нерви сідниць, nn. clunium inferiores, відійшовши від основного ствола 2-3 гілками, огинають або прободають нижній край великого сідничного м'яза, прямують догори і розгалужуються в шкірі сідничної області;

2) проміжні гілки, rr. perineales, всього 1-2, іноді більше, - тонкі нерви, відходять від основного стовбура, прямують вниз і, огинаючи сідничний бугор, прямують допереду, розгалужуючись у шкірі медіальної поверхні мошонки (великих статевих губ) і промежини. Ці гілки поєднуються з однойменними гілками статевого нерва.

7. Сідничний нерв, n. ischiadicus(LIV, LV, SI - SIII), - найбільш товстий нерв як попереково-крижового сплетення, а й всього тіла; є безпосереднім продовженням усіх корінців крижового сплетення. По виході через щілину під грушоподібним м'язом сідничний нерв розташовується латеральніше всіх нервів і судин, що проходять через цей отвір, і лягає між великим сідничним м'язом з одного боку і близнюковими, внутрішнім замикаючим м'язами і квадратним м'язом стегна - з іншого, майже на середині лінії, проведеної між сідничним бугром і великим рожном стегна. Ще до виходу через щілину від сідничного нерва відходить суглобова гілка до капсули кульшового суглоба.

Вийшовши з-під нижнього краю великого сідничного м'яза, сідничний нерв розташовується в області сідничної складки близько до широкої фасції стегна; далі донизу він прикривається довгою головкою двоголового м'яза стегна, розташовуючись між нею і великим м'язом, що приводить. На середині стегна довга головка перетинає його; нижче він розташовується між напівперетинчастим м'язом медіально і двоголовим м'язом стегна латерально і досягає підколінної ямки, де у верхньому її куті поділяється на дві гілки: більш товсту медіальну - великогомілковий нерв і більш тонку латеральну - загальний малогомілковий нерв.

Поділ сідничного нерва на зазначені дві гілки іноді може відбуватися вище підколінної ямки, навіть безпосередньо біля крижового сплетення. У цьому випадку з порожнини малого таза більшоберцевий нерв проходить під грушоподібним м'язом, а загальний малогомілковий нерв може прободати цей м'яз або проходити над ним. Обидві ці гілки протягом усього сідничного нерва лежать у спільній сполучнотканинній піхві, розкривши яку, легко роз'єднати їх до крижового сплетення. По лінії зіткнення великогомілкового і загального малогомілкового нервів проходить артерія, що супроводжує сідничний нерв.

Гілки сідничного нерва:

1) м'язові гілки, rr. musculares, розгалужуються у таких м'язах: m. obturatorius interims, mm. gemelli superior et inferior, m. quadratus femoris.

М'язові гілки відходять або до проходження сідничного нерва через отвір під грушоподібним м'язом, або в межах його. Крім того, м'язові гілки в області стегна відходять від великогомілкової частини сідничного нерва до m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adductor magnus. Від малогомілкової частини сідничного нерва м'язові гілки прямують до m. biceps femoris (caput breve);

2) суглобові гілкивідходять від великогомілкової та малогомілкової частин сідничного нерва до суглобової капсули колінного суглоба;

3) загальний малогомілковий нерв, n. fibularis communis(LIV, Lv, SI, SII), від проксимальної вершини підколінної ямки прямує до її латеральної сторони і розташовується під медіальним краєм двоголового м'яза стегна, між нею і латеральною головкою литкового м'яза, спірально огинає головку малогомілкової кістки, будучи прикритий тут тільки фас .

На цій ділянці від стовбура нерва відходять непостійні суглобові гілки до латеральних відділів капсули колінного суглоба, а також до міжгомілкового суглоба. Дистальніше цієї ділянки він проникає в товщу початкової частини довжиною малогомілкового м'яза, де ділиться на свої дві кінцеві гілки - поверхневий малогомілковий нерв і глибокий малогомілковий нерв.

Від загального малогомілкового нерва відходять гілки:

а) латеральний шкірний нерв ікри, n. cutaneus surae lateralis, відходить у підколінній ямці, прямує до латеральної голівки литкового м'яза і, прободаючи в цьому місці фасцію гомілки, розгалужується в шкірі латеральної поверхні гомілки, досягаючи області латеральної щиколотки;

б) малогомілкова сполучна гілка, r. communicans fibularis, може починатися від основного стовбура або від латерального шкірного нерва гомілки, слідує по латеральній головці литкового м'яза, розташовуючись між нею і фасцією гомілки, прободає останню і, розгалужуючись у шкірі, з'єднується з медіальним шкірним нервом гомілки;

в) поверхневий малогомілковий нерв, n. fibularis superficialis, проходить між головками довгого малогомілкового м'яза, слід вниз, розташовуючись на деякій відстані між обома малогомілковими м'язами. Перейшовши на медіальну поверхню короткого малогомілкового м'яза, нерв прободає в області нижньої третини гомілки фасцію гомілки і розгалужується на свої кінцеві гілки: тильні медіальний та проміжний шкірні нерви (стопи).

Гілки поверхневого малогомілкового нерва:

м'язові гілки, rr. musculares, іннервують довгий малогомілковий м'яз (2-4 гілки від проксимальних відділів стовбура) і короткий малогомілковий м'яз (1-2 гілки від стовбура в області середньої третини гомілки);

медіальний тильний шкірний нерв, m. cutaneus dorsalis medialis,- Одна з двох кінцевих гілок поверхневого малогомілкового нерва. Слід на деякому протязі поверх фасції гомілки, прямує до медіального краю тилу стопи, віддає гілки до шкіри медіальної щиколотки, де з'єднується з гілками підшкірного нерва ноги, після чого ділиться на дві гілки. Одна з них, медіальна, розгалужується у шкірі медіального краю стопи та великого пальцядо дистальної фаланги і з'єднується в області першого міжкісткового проміжку з глибоким малогомілковим нервом. Інша гілка, латеральна, з'єднується з кінцевою гілкою глибокого малогомілкового нерва і прямує до області другого міжкісткового проміжку, де розгалужується в звернених одна до іншої поверхнях II і III пальців, даючи тут тильні пальцеві нерви стопи, nn. digitales dorsales pedis;

г) проміжний тильний шкірний нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius, так само як і медіальний тильний шкірний нерв, розташовується поверх фасції гомілки і слідує по передньобічній поверхні тилу стопи. Віддавши гілки до шкіри області латеральної кісточки, які з'єднуються з гілками литкового нерва, ділиться на дві гілки, з яких одна, що йде медіально, розгалужується в шкірі звернених одна до одної поверхонь III і IV пальців. Інша, лежача латеральніше, прямує до шкіри звернених один до одного поверхонь IV пальця і ​​мізинця і до латеральної поверхні мізинця, утворюючи тут з'єднання з кінцевою гілкою литкового нерва. Всі ці гілки отримали назву тильних пальцевих нервів стопи, nn. digitales dorsales pedis;

д) глибокий малогомілковий нерв, n. fibularis (peroneus) profundusПробудаючи товщу початкових відділів довгого малогомілкового м'яза, передньої міжм'язової перегородки гомілки і довгого розгинача пальців, лягає на передню поверхню міжкісткової перетинки, розташовуючись з латерального боку передніх великогомілкових судин.

Далі нерв переходить на передню, а потім на медіальну поверхню судинного пучка, розташовується у верхніх відділах гомілки між довгим розгиначем пальців і переднім болипеберцовым м'язом, а в нижніх відділах - між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем великого пальця стопи, іннервуючи їх. Глибокий малогомілковий нерв має непостійні сполучні гілки з поверхневим малогомілковим нервом.

При переході на тил стопи нерв проходить спочатку під верхнім утримувачем розгиначів, віддаючи непостійну суглобову гілку до капсули гомілковостопного суглоба, а потім під нижнім утримувачем розгиначів та сухожиллям довгого розгинача великого пальця стопи і ділиться на дві гілки: латеральну та медіальну.

Перша коротша, більша частина її гілок прямує до коротких розгиначів пальців. Друга гілка довша, у супроводі тильної артерії стопи досягає області першого міжкісткового проміжку, де, проходячи під сухожиллям короткого розгиначів великого пальця стопи разом з першою тильною плеснової артерією, ділиться на дві кінцеві гілки, що розгалужуються в шкірі тильної поверхні. ІІ пальців. Разом з ними відходить непостійне число тонких гілок, що підходять до капсул плюснефалангових та міжфалангових суглобів І та ІІ пальців з боку їх тильної поверхні.

Гілки глибокого малогомілкового нерва:

а) м'язові гілки, rr. musculares, в області гомілки прямують до наступних м'язів: m. tibialis anterior - 3 гілки, які вступають у верхню, середню та нижню частини м'яза, до m. extensor digitorum longus та m. extensor hallucis longus – по 2 гілки, які вступають у верхню, середню та нижню частини м'язів. В області тилу стопи м'язові гілки підходять до m. extensor digitorum brevis та m. extensor hallucis brevis;

б) тильні пальцеві нерви, nn. digitales dorsales,- кінцеві гілки глибокого малогомілкового нерва. Діляться на два нерви: латеральний нерв великого пальця стопи (розгалужується у шкірі тильної поверхні I пальця з боку його латерального краю) та медіальний нерв II пальця (іннервує шкіру тильної поверхні пальця з боку його медіального краю);

4) великогомілковий нерв, n. tibialis(LIV, Lv, SI, SII, SIII), будучи за своїм напрямом продовженням сідничного нерва, значно товщі його другої гілки - загального малогомілкового нерва. Починається у вершини підколінної ямки, слід майже прямовисно до її дистального кута, розташовуючись в області ямки безпосередньо під фасцією, між нею та підколінними судинами.

Далі, слідуючи між обома головками литкового м'яза, лягає на задню поверхню підколінного м'яза і в супроводі задніх великогомілкових судин проходить під сухожильною дугою камбаловидного м'яза, будучи тут прикритий цим м'язом.

Прямуючи далі вниз під глибоким листком фасції гомілки між латеральним краєм довгого згинача пальців і медіальним краєм довгого згинача великого пальця стопи, великогомілковий нерв досягає задньої поверхні медіальної кісточки, де розташовується на середині відстані між нею і сухожиллям п'яти. Пройшовши під утримувачем згиначів, нерв ділиться на свої дві кінцеві гілки: медіальний підошовний нерв і латеральний підошовний нерв.

Гілки великогомілкового нерва:

а) м'язові гілки, rr. musculares,прямують до наступних м'язів: до голівок литкового м'яза (гілка медіальної головкитовстіша, ніж латеральна); до камбаловидного м'яза (передня та задня гілки); до підколінного м'яза, до підошовного м'яза. Гілки, що підходять до підколінного м'яза, посилають гілки до капсули колінного суглоба і окістя великогомілкової кістки;

б) міжкістковий нерв гомілки, n. interosseus cruris,- досить довгий нерв, від якого до входження його в товщу міжкісткової перетинки направляються гілки до стінки великогомілкових судин, а після виходу з міжкісткової перетинки - до окістя кісток гомілки, дистальному їх з'єднанню і до капсули гомілковостопного суглоба, до заднього боліпеберцевого м'яза, довгого згинач пальців;

в) медіальний шкірний нерв ікри, n. cutaneus surae medialis, Відходить в області підколінної ямки від задньої поверхні великогомілкового нерва, слід під фасцією в супроводі малої підшкірної вени, що йде медіальніше, між головками литкового м'яза. Досягши середини гомілки, приблизно на рівні початку сухожилля п'яти, іноді вище, прободає фасцію, після чого з'єднується з малогомілкової сполучної гілкою, r. communicans peroneus (fubularis), в один стовбур - литковий нерв, n. suralis.

Останній прямує вздовж латерального краю сухожилля п'яти в супроводі медіально від нього розташованої малої підшкірної вени і досягає заднього краю латеральної кісточки, де посилає в шкіру цієї області латеральні гілки п'яти, rr. calcanei laterales, а також гілки до капсули гомілковостопного суглоба.

Далі литковий нерв огинає кісточку і переходить на латеральну поверхню стопи у вигляді тильного латерального шкірного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis, який розгалужується в шкірі тилу та латерального краю стопи та тильної поверхні V пальця та віддає сполучну гілку до проміжного тильного шкірного нерва стопи;

г) медіальні гілки п'яти, rr. calcanei mediates, проникають через фасцію в області щиколотки, іноді у вигляді одного нерва, і розгалужуються в шкірі п'яти і медіального краю підошви;

д) медіальний підошовний нерв, n. plantaris medialis,- одна з двох кінцевих гілок великогомілкового нерва. Початкові відділи нерва розташовуються медіальніше задньої великогомілкової артерії, в каналі між поверхневим і глибоким листками утримувача згиначів. Пройшовши канал, нерв прямує у супроводі медіальної підошовної артерії під м'яз великого пальця стопи. Наслідуючи далі вперед між цим м'язом і коротким згиначем пальців, він ділиться на дві частини - медіальну та латеральну.

Медіальний підошовний нерв віддає кілька шкірних гілок до шкіри медіальної поверхні підошви:

м'язові гілкидо m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis та загальні підошовні пальцеві нервиІ, ІІ, ІІІ, nn. digitales plantares communes I, II, III. Останні йдуть у супроводі плеснових підошовних артерій, посилають м'язові гілки до першої та другої (іноді до третьої) червоподібних м'язів і на рівні дистального кінця міжкісткових проміжків прободають підошовний апоневроз. Віддавши тут тонкі гілки до шкіри підошви, вони поділяються на власні підошовні пальцеві нерви, nn. digitales plantares proprii, що розгалужуються в шкірі звернених одна до іншої сторін підошовної поверхні I та II, II та III, III та IV пальців, і переходять на тильну поверхню їх дистальних фаланг;

е) латеральний підошовний нерв, n. plantaris lateralis, - друга кінцева гілка болінегомілкового нерва, значно тонше медіального підошовного нерва. Проходячи на підошві у супроводі латеральної підошовної артерії між квадратним підошовним м'язом і коротким згиначем пальців, лягає ближче до латерального краю стопи між коротким згиначем мізинця і м'язом, що відводить мізинець, де ділиться на свої кінцеві гілки: поверхневу.

Гілки латерального підошовного нерва:

м'язові гілки відходять від основного стовбура до розподілу його на кінцеві гілки і прямують до квадратного м'яза підошви і до м'яза, що відводить мізинець;

поверхнева гілка, r. superficialis,віддавши кілька гілок до шкіри підошви, поділяється на медіальну та латеральну гілки. Медіальна гілка- загальний підошовний пальцевий нерв, n. digitalis plantaris communis (IV і V пальців), який у супроводі плеснової підошовної артерії проходить у четвертому міжкістковому проміжку. Підійшовши до плюснефалангового зчленування і надіславши сполучну гілку до медіального підошовного нерва, він ділиться на два власні підошовні пальцеві нерви, nn. digitales plantares proprii. Останні розгалужуються в шкірі звернених одна до одної сторін IV і V пальців і переходять на тильну поверхню нігтьових фаланг. Латеральна гілка- власний підошовний нерв V пальця, який розгалужується у шкірі підошовної поверхні та латеральної сторони V пальця. Цей нерв нерідко віддає м'язові гілки до міжкісткових м'язів четвертого міжплюсневого проміжку та до короткого згинача мізинця;

глибока гілка, r. profundus, у супроводі підошовної артерії дуги розташовується між шаром міжкісткових м'язів з одного боку і довгим згиначем пальців і косою головкою м'яза великого пальця стопи - з іншого. Вона віддає м'язові гілки до цих м'язів, до червоподібних м'язів (II, III, IV) та короткого згинача великого пальця стопи (до її латеральної головки).
Крім перерахованих нервів, поверхнева і глибока гілки латерального підошовного нерва посилають нерви до капсул суглобів плюсни і до окістя плюсневих кісток і фаланг.

8. Підлоговий нерв, n. pudendus(SI-SIV) являє собою каудальний відділ крижового сплетення і пов'язаний з ним кількома гілками. Нерв лежить під нижнім краєм грушоподібного м'яза на передній поверхні копчикового м'яза; по його передній поверхні проходять у поздовжньому напрямку латеральні крижові судини.

Нерви, артерії та вени промежини жінки; вигляд знизу.

Підлоговий нерв пов'язаний також з куприковим сплетенням і з вегетативним нижнім підчеревним сплетенням, завдяки чому своїми гілками бере участь в іннервації внутрішніх органівпорожнини малого таза (пряма кишка, сечовий міхур, піхва та ін.), зовнішніх статевих органів, а також м'язів діафрагми таза: м'язи, що піднімає задній прохід, і м'язи куприка - і шкіри області промежини.

Нерви, артерії та вени промежини чоловіка; вигляд знизу.

Виходить статевий нерв із порожнини малого таза у супроводі медіально лежачих від нього внутрішніх статевих судин, через щілину під грушоподібним м'язом. Далі він лягає на задню поверхню сідничного остюка, огинає її і, пройшовши через мале сідничне отвір, повертається в порожнину таза, розташовуючись нижче м'язи, що піднімає задній прохід, в сіднично-задніпрохідній ямці, де він йде по її латеральній стінці, в товщі фа замикального м'яза.

У сіднично-задніпрохідній ямці статевий нерв ділиться на свої гілки:

1) нижні прямокишкові нерви, nn. rectales inferiores,розташовуються найбільш медіально, прямують до промежинної частини прямої кишки, зовнішнього сфінктера заднього проходу та до шкіри області анального отвору;

2) проміжні нерви, nn. perineates, слідують у супроводі судин промежини і є найбільш поверхневими з кінцевих гілок статевого нерва. Від проміжних нервів відходять м'язові гілки до передніх відділів зовнішнього сфінктера заднього проходу, до поверхневого поперечного м'яза промежини, цибулинно-губчастого м'яза, сіднично-печеристого м'яза і задні мошонкові нерви, nn. scrotales posteriores (задні губні нерви, nn. labiates posteriores, - у жінок), - група гілок, що поверхово лежить.

Ці нерви прямують до шкіри області промежини та до шкіри задньої поверхні мошонки (великих статевих губ у жінок); з'єднуються з нижніми прямокишковими нервами, а також з промежинними гілками заднього шкірного нерва стегна;

3) дорсальний нерв статевого члена (дорсальний нерв клітора у жінок), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis), є верхньою гілкою статевого нерва. Він слід у супроводі артерії статевого члена по внутрішній поверхні нижньої гілки сідничної та лобкової кісток і, проходячи через сечостатеву діафрагму, лягає разом з дорсальною артерією статевого члена на спинку статевого члена (клітора у жінок), де розгалужується на свої кінціві. печеристих тілах статевого члена, досягаючи його головки (у жінок досягає великих і малих статевих губ).

На своєму шляху нерв посилає гілки до глибокого поперечного м'яза промежини, сфінктера сечівника і до нервового печеристого сплетення статевого члена (клітора).

Найважливішим елементом периферичної нервової системилюдини є крижове сплетення (plexus sacralis), яке іннервує тазовий пояс та пояс нижніх кінцівок. Запалення p. sacralis супроводжує невралгія, що охоплює ділянку таза, ніг і навіть стоп. Для розуміння патологічних процесів важливо знати анатомію крижового сплетення.

P. sacralis бере свій початок з перших чотирьох спинномозкових корінців S1-S4 і двох останніх корінців (L4-L5, причому від четвертого тільки передні гілки). Воно є частиною попереково-крижового сплетення. Крижове сплетення має трикутну форму. Знаходиться в порожнині малого тазу між двома фасціями. У цій зоні розташовується на передній поверхні крижової кістки та грушоподібного м'яза (m. piriformis). З p. sacralis виходять довгі та короткі гілки. Анатомія зони, яку іннервує крижове сплетення, велика.

Короткі гілки закінчуються безпосередньо в тазовій ділянці. Тут частина сплетення іннервує ряд м'язів - замикальна, грушоподібна, сіднична і квадратна, що піднімає задній прохід і m. tensor fasciae latae, капсула кульшового суглоба. Також гілки дають іннервацію області промежини, анусу, статевого члена – у чоловіків, клітора та статевих губ – у жінок:

1. Шкіра навколо заднього проходу – нижні ректальні гілки n. pudendus;
2. Проміжні гілки цього ж нерва - шкіру промежини і поверхневий поперечний м'яз промежини, м'язи статевого члена;
3. Дорсальний нерв пеніса (клітора) - глибокий поперечний м'яз промежини, сфінктер уретри, шкіра статевих органів.

Довгі гілки сплетення утворюють такі нерви, як (n. ischiadicus), шкірний (n. cutaneus femoris posterior), великогомілковий (n. tibialis), підошовний (n. plantaris) і малогомілковий (n. fibularis). Ці гілки іннервують більшу частину м'язів, суглобів, шкіри тазового відділу, нижніх кінцівок та стоп.

Крижове сплетення забезпечує рух та чутливість тазового відділу, тобто іннервує ноги, стопи, зону промежини. Це є основною функцією крижового відділу. Тому патологічні процеси, пов'язані з p. sacralis, супроводжуються великими болями та порушенням рухової та чутливої ​​функції нижніх кінцівок.

Чому виникає ураження сплетення

Поразка попереково-крижового сплетення найчастіше пов'язана з такими патологіями:

• попереково-крижове сплетення травмується;
• попереково-крижовий плексит (крижове сплетення або його гілки запалюються);
• попереково-крижовий (запалення корінців);
• компресія корінців нервів при виході через міжхребцевий отвір ( , );
• інфекційні захворювання, що вражають нерви.

Також поразка попереково-крижового сплетення може бути спровокована запаленням нервів - як інфекційним, так і асептичним. Компресія у вузьких просторах (міжхребцеві отвори, щілини між м'язами) призводить до тунельної невралгії (нейропатії).

Більше того, патології можуть виникнути не через пошкодження нервової тканини, а через основне захворювання в зоні, яку p. sacralis іннервує. Це може бути пухлинні освіти, інфекція внутрішніх органів, зараження крові.

Симптоми запалення та защемлення

Запалення чи защемлення попереково-крижового сплетення супроводжує основний симптом – біль. Це невралгія. Якщо уражаються гілки чи саме сплетення, то епіцентр болю перебуває у нижній частині тулуба. Вона може іррадіювати в поперек, сідничну область, стегно, гомілку або навіть стопу. Також невралгія може спостерігатися при натисканні на передню стінку крижів під час ректального дослідження або в області промежини.

За характером біль при невралгії найчастіше тривалий, тупий, інтенсивний. Якщо присутнє затискання, то неприємні відчуття можуть бути такими, що приходять, посилюються при фізичного навантаженняна сідничну область чи хребет. Все залежить від місця, де відбулося затискання.

До додаткових симптомів належать:

• зниження чутливості шкіри тазового відділу, ніг;
• почуття мурашок, холоду, голок під шкірою;
• зменшення сили м'язів нижніх кінцівок; порушення рухової функції;
• зниження та випадання рефлексів;
• кульгавість.

Невралгія з переліченими вище симптомами в зонах, які іннервуються гілками, що відходять від сплетення, вказує на наявне запалення або защемлення нерва.

Діагностика патології крижового сплетення

Спочатку слід визначити первинну причину, через яку виникла невралгія. Для цього слід розмежувати запалення та защемлення. Проводять МРТ () або з метою виявлення грижі, остеохондрозу як можливих причинневрологічної симптоматики.

Якщо затискання корінців при виході з хребта виявлено не було, слід перевіряти нерви, що відходять від сплетення. Уточнити місце защемлення нерва може новокаїнова блокада в м'яз, спазм якої спричиняє симптоми утиску, здавлення нервових волокон.

Радіологічне дослідження є додатковим способом перевірки при підозрі на пухлинне утворення, яке спричиняє защемлення нерва.

Лікування призначається неврологом, який визначає необхідний курс повного одужання. До нього зазвичай входять лікарські препарати, масаж та фізіотерапія, мануальна терапія та остеопатія. Хірургічне втручання потрібно лише при серйозних патологіях хребта, пухлинах або некрозі м'язової тканини.

Джерела:

1. Анатомія людини. М.Г. Приріст. Москва. Медицина, 1985;
2. Невропатія сідничного нерва. Синдром грушоподібного м'яза. М.В. Путиліна. Журнал Лікар, 02/06.

Крижове сплетення формують гілки L 4 і L 5 а також S 1 -S 4 . Це одне з найбільших сплетень, нерви якого виходять через передні отвори крижів (рис. 24).

Крижове сплетення розташовується у внутрішньо-задньому відділі малого таза на m. periformis. Спереду сплетіння покривається фіброзною пластинкою, що є частиною апоневрозу малого таза. Її внутрішня поверхня покрита очеревиною. Ці два листки (апо-невроз та очеревина) відокремлюють сплетення від a. et v. iliaca internae, від симпатичного ствола, від прямої кишки, від петель тонких кишок. У жінок, крім того, ці листки відокремлюють сплетення від матки, яєчників та труб. Через truncus lumbo-sacralis крижове сплетення з'єднується з поперековим сплетенням, через третій крижовий нерв - із соромним сплетенням, через rami communicantes - сусідніми відділами симпатичного стовбура.

Сплетіння складається з коротких та довгих гілок. Довжина і товщина гілок зменшується у напрямку донизу. Короткі гілки забезпечують іннервацію пояса нижніх кінцівок. Вони відводять і обертають стегно назовні, розгинають його в кульшовому суглобі, випрямляють тулуб при стоянні і нахиляють його в різні сторони. Крім того, забезпечують чутливість частини шкіри сідничної області, задньої поверхні стегна, промежини і мошонки. Довгі гілки забезпечують разом із поперековим сплетенням нижню кінцівку (рис. 24А).

Rami musculares (L4, L5, SI, S2) м'язові гілки м'язів m. periformis, m. obturatorius int., m.m. gemellii та m. quadratus femoris, m. levator ani та m. coccygeus, m. tensor fasciae latae.

До довгих гілок крижового сплетення відносяться: задній шкірний нерв стегна, сідничний нерв, верхній сідничний нерв, нижній сідничний нерв, соромний нерв.

Задній шкірний нерв стегна - n. cutaneus femoris posterior іннервує шкіру сідничної області, промежини, мошонки та задньої поверхні стегна (S1, S2, S3) (рис. 25).

Виходить із тазу через foramen infraperiformis і йде на задню поверхню стегна. Спускається до підколінної ямки, іннервуючи задню поверхню стегна і частково гомілки. Крім того, виходячи з-під m. gluteus maximus у підшкірну клітковину дає n. cluneus inferior до шкіри нижньої частини сідничної області та rami perineales для промежини (рис. 25).

Верхній сідничний нерв - n. gluteus superior (L4 та L5 та S1). Виходить з таза через foramen supraperiforme у складі однойменного пучка і іннервує m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae.

Нижній сідничний нерв - n. gluteus inferior (L5, SI, S2). Іде через foramen infraperiformis m. gluteus maximus, а також до капсули кульшового суглоба.

У складі крижового сплетення знаходиться також сором нерв (plexus pudendus) (S1-S4), або, як його називають зараз, n. pudendus, який утворюється в результаті з'єднання нижньої частини 3-го крест-цового нерва з четвертим. Воно лежить на m. coccygeus і прикритий зверху m. periformis (рис. 24). Нерв через S III з'єднується з plexus sacralis, через S IV воно з'єднується з plexus coccygeus, а за допомогою rami communicantes воно з'єднується з truncus sympaticus.

Виходить із таза через foramen infraperiformis і відразу йде назад у таз через foramen ischiadicus minus. Далі нерв проходить у fossa ischiorectalis разом з a. pudenda interna через Алькоков канал. Тут дає n.n. rectales inferiores для m. sphincter ani externus і для шкіри навколо заднього проходу (рис. 26).

Соромний нерв дає:

• парієтальні гілки для стінок нижнього відділу тулуба
• вісцеральні гілки - до тазових органів.

Він також дає гілки до m. levator ani та m. sphincter ani, до м'язів промежини, до дна сечового міхура, до піхви, до шкіри в області сідничного бугра і сідничної області, до шкіри мошонки і великих статевих губ.

Кінцевими гілками n. pudendus є:

Проміжний нерв

Промежинний нерв - n. perineus - для шкіри поверхневих м'язів промежини (m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis, m. bulbocavernosus)

Тильний нерв статевого члена

Тильний нерв статевого члена (клітора) - n. dorsalis penis (clitoridis), дає гілки до m. transversus perinei profundus і т. д. sphincter urethrae і шкірі статевого члена.

Сідничний нерв - n. ischiadicus. Крижове сплетення має форму трикутника. Найбільший нерв сплетення - сідничний (n. ischiadicus) виходить з вершини цього трикутника.

Містить волокна всіх корінців крижового сплетення. Виходить із таза через foramen infraperiformis, йде вниз на задню поверхню стегна, у борозні між m. biceps femoris і т. semitendinosus et т. semimembranosus. У початковому відділі, відразу після виходу з підгрушоподібного отвору, він прикритий m. gluteus maximus. Між нижнім краєм цього м'яза та вступом нерва в борозну протягом 1,5-2 см нерв не прикритий м'язами, а лише шкірою та підшкірною клітковиною. Нерв спускається по задній поверхні стегна, не доходячи підколінної ямки, сідничний нерв зазвичай ділиться на свої головні гілки: великогомілковий нерв - n. tibialis і загальний малогомілковий нерв - n. peroneus communis. Однак розподіл нерва іноді спостерігається в середині стегна, а буває, що нерв виходить з підгрушоподібного отвору вже у вигляді двох нервів, покритих єдиною оболонкою (рис. 26).

М'язові нерви – rami musculares. Ці гілки йдуть до м'язів задньої поверхні стегна. короткої головкидвоголовий миш-ци). Крім того, вони дають гілочку до колінному суглобу(Рис. 26).

Великогомілковий нерв

Великогомілковий нерв - n. tibialis (L4, L5, S1, S3) (рис. 27). Нерв проходить через середину підколінної ямки у складі підколінного судинно-нервового пучка. Відень лежить поверхневіший і дещо латеральніший, а артерія глибша і медіальніша. Тут він віддає довжину шкірну гілка - медіальний шкірний нерв гомілки n. cutaneus surae medialis. Великогомілковий нерв забезпечує шкіру задньолатеральної поверхні гомілки. Потім він вступає в гомілково-підколінний канал, де дає гілки до глибоким м'язамгомілки: m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus. Далі він прямує до медіальної кісточки і проходить позаду неї, іннервуючи задню частину гомілковостопного суглоба, а також шкіру п'яти і медіальний край стопи. Нерв проходить через канал п'яти, віддає там п'яткову гілку до кістки п'яти і прямує в підошовний канал, розгалужуючись на латеральний і медіальний підошовний нерви.

Латеральний підошовний нерв

Латеральний підошовний нерв — n. plantaris lateralis разом з артерією та веною a. et v. plantaris lateralis забезпечують м'язи піднесення малого пальця, квадратний м'яз підошви - m. quadratus plante, 3 та 4 червоподібні м'язи, всі міжкісткові м'язи m.m. interossei, що приводить м'яз великого пальця m. adductor hallucis, а також латеральну головку короткого згинача пальця - m. flexor hallucis brevis. Крім того, нерв дає шкірні гілки до шкіри 5 пальця і ​​латеральної поверхні 4 пальця.

Медіальний підошовний нерв

Медіальний підошовний нерв - n. plantaris medialis (рис. 29). Він проходить медіальним краєм короткого згинача пальців m. flexor digitorum brevis, віддає гілки м'язів великого пальця, крім m. adductor hallucis та caput lateralis т. flexor hallucis brevis, mm. lumbricales I,II. Нерв дає також шкірні гілки для трьох з половиною пальців, починаючи від великого, за винятком звернених один до одного поверхонь 1 і 2 пальців.

Загальний малогомілковий нерв

Загальний малогомілковий нерв - n. peroneus communis (L4, L5, SI, S2). Іде латеральним краєм підколінної ямки, віддає n. cutaneus surae lateralis. Нерв спускається латеральною поверхнею гомілки, іннервуючи її шкіру і в нижній третині зливається з n. cutaneus surae medialis, утворюючи n. suralis. Він проходить позаду латеральної кісточки, віддає гілочки до шкіри п'яти і тягнеться вздовж латерального краю стопи, забезпечуючи шкіру зовнішнього краю тилу стопи, а також латеральну поверхню шкіри малого пальця. Загальний малогомілковий нерв йде до голівки os fibulae у верхньому м'язово-малогомілковому каналі і поділяється на поверхневий і глибокий малогомілкові нерви (рис. 28).

Поверхневий малогомілковий нерв

Поверхневий малогомілковий нерв - n. peroneus superficialis. Нерв проходить між довгим і коротким малогомілковими м'язами, іннервуючи їх. На межі середньої та нижньої третини гомілки він прободає передню міжм'язову перегородку і виходить у підшкірну жирову клітковину, стаючи шкірним нервом, виходить на тил стопи і ділиться на n. cutaneus dorsalis medialis та n. cutaneus dorsalis intermedius (рис. 30).

Медіальний тильний шкірний нерв - n. cutaneus dorsalis medialis іннервує медіальну сторону великого пальця, а також латеральну поверхню другого та медіальну поверхню третього пальців.

Проміжний тильний шкірний нерв - n. cutaneus intermedius (забезпечує шкіру тилу II-V пальців) (рис. 30). Матеріал із сайту

Глибокий малогомілковий нерв

Глибокий малогомілковий нерв - n. peroneus profundus про-бодає передню міжм'язову перегородку і виявляється в передньому ложі гомілки. Тут нерв йде у складі судинно-нервового пучка разом із a. et v. tibialis anterior. Іннервує м'язи переднього ложа гомілки (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus і m. extensor digitorum longus) і дає гілочки до гомілковостопного суглоба. Далі, разом з артерією та веною, нерв виходить на тил стопи і прямує до першого міжпальцевого проміжку. Нерв дає гілка до короткого розгинача пальців m. extensor digitorum brevis. Його шкірна гілка забезпечує шкіру звернених один до одного поверхонь I і II пальців.